一、事故调查分析

（一）事故概要

1、事故简介

2013年10月3日下午2点10分左右，湖北尧治河化工股份有限公司红岩湾化工厂黄磷车间净化工段发生硫化氢中毒事故，造成3人死亡、5人受伤，直接经济损失238万元。

2、原因分析

（1）直接原因

①黄磷尾气净化科学试验中，因循环槽内硫化氢、磷化氢脱除剂硫酸铜基本耗尽，使尾气中的硫化氢（H₂S）气体溶于清水被带入循环槽，逸出并滞留于槽内。清理作业人员陈国才进入槽内作业时，因搅动淤泥使滞留的硫化氢（H₂S）气体四向扩散，被作业人员吸入，造成急性中毒。
②施救人员在未穿戴合适的个体防护用品条件下，入槽施救，致相继中毒酿成事故。

（2）间接原因

①磷工程中心在进行黄磷尾气净化科学试验时，没有意识到当硫酸铜浓度不足、净化不彻底时，硫化氢气体滞留在循环槽底部的泥浆中，因此，在清理作业的操作规程和技术指导时未作出明确要求，导致作业人员在清理作业时未采取有效的个体防护措施。
②磷工程中心在科学试验时，未充分考虑实验室小试与中试时工艺环境和工艺条件的差别，没有对中试中硫酸铜溶液浓度这一关键数据的分析化验频率及时间作出具体规定，导致净化系统中脱除剂硫酸铜的浓度无法得到有效保证，从而影响黄磷尾气净化效果，导致尾气中硫化氢大量残留，逸出并滞留在循环槽底部泥浆中。

（二）基本情况

1、事故有关单位情况

①磷工程中心。2013年4月7日，厦门大学和湖北尧治河签订全面合作协议，开展校企合作，建立产学研合作模式。协议中明确，双方共同组建磷工程中心，以科研项目为核心，在关键技术、关键环节、关键领域进行重点攻关，按照国家大力发展“循环经济、低碳经济”和“转方式、调结构”的要求进行磷矿资源综合利用及深度开发，形成科研成果后，向国家申报科技项目，并在行业内推广，待条件成熟时积极争取建立省级或国家级磷工程技术中心。磷工程中心分别在厦门大学和湖北尧治河设立小试研发和中试产业示范平台，由湖北尧治河提供科研费用、中试和试验基地；厦门大学负责提供小试科技成果和中试技术指导。2013年6月21日，磷工程中心正式成立，实行主任负责制。设主任1名，负责中心的全面工作；副主任3名，主要负责工作协调、资金筹措及人员组织等工作；主任助理1名，协助主任处理业务及有关事务。由厦门大学教授、磷科学与工程技术研究中心主任尹某任主任，负责中心全面工作，重点抓好研发项目的确定、技术方案的制定、技术专利推广转化及重大政策项目申报工作，负责指导中心试验基地（尧治河红岩湾化工厂）的技术改造和设备调试工作。由湖北尧治河化工股份有限公司董事长许某、总经理孙某、厦门大学工程师高某任副主任，厦门大学在读博士赖某为主任助理。中心下设办公室，邓某、任某、杨某责双方工作的联系沟通等具体工作。中心成立技术委员会，由中国科学院院士、厦门大学教授、药学系主任赵某任主任，负责技术委员会的全面工作，审查中心研发项目的实施方案，重点抓好高层次项目评审、鉴定的相关工作，负责重大项目的政策争取和实施推进工作；尹某、湖北尧治河集团总工程师马某、湖北尧治河化工股份有限公司总工程师徐某、湖北尧治河化工股份有限公司红岩湾化工厂厂长孙某为委员。技术委员会对项目的可行性进行研究，决定技术路线和工艺方法。目前，磷工程中心正在进行的科学试验项目包括黄磷尾气净化、烟道气净化（PM2.5）、次磷酸钠技改（阻燃系列产品）和窑法磷酸等四个项目。
②湖北尧治河化工股份有限公司。湖北尧治河化工股份有限公司成立于2007年9月，注册于襄阳市工商行政管理局，注册资本金1.8亿元，法定代表人许某，是一家以磷矿开采、水电开发、生态旅游和磷化工深加工为主的企业。公司现有总资产3.5亿元，员工518人，其中技术人员187人。2008年1月依法取得湖北省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品安全生产许可证》，证书编号（鄂）WH安许证字〔2008〕11号；2011年进行了延期许可，证书编号（鄂）WH安许证字【0711】号，有效期至2014年1月3日。许可产品包括黄磷10000t/a、赤磷2000 t/a、磷化氢5000 t/a、次磷酸2000 t/a、磷酸30000 t/a。
③红岩湾化工厂为湖北尧治河化工股份有限公司全资子公司，非独立法人单位，工厂位于保康县马桥镇周湾工业园区，占地228亩，现具备生产黄磷10000t/a、六偏磷酸钠20000t/a、赤磷1500t/a、次磷酸2000t/a、磷酸30000t/a装置规模能力，2012年实现销售收入2.5亿。工厂设有专门的安全管理机构，配备了8名专职安全管理人员（含职业健康管理人员）。
自2012年10月份以来，由于市场环境和设备原因，该厂一直处于停产状态，只是作为磷工程中心的科学试验中试平台，在配合中心进行试验项目测试时才开车生产。

（三）事故发生时间序列

（四）事故损失情况

事故造成3人死亡、5人受伤，直接经济损失238万元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

①黄磷尾气净化科学试验中，因循环槽内硫化氢、磷化氢脱除剂硫酸铜基本耗尽，使尾气中的硫化氢（H₂S）气体溶于清水被带入循环槽，逸出并滞留于槽内。清理作业人员陈某进入槽内作业时，因搅动淤泥使滞留的硫化氢（H₂S）气体四向扩散，被作业人员吸入，造成急性中毒。
②施救人员在未穿戴合适的个体防护用品条件下，入槽施救，致相继中毒酿成事故。

2、间接原因分析

①磷工程中心在进行黄磷尾气净化科学试验时，没有意识到当硫酸铜浓度不足、净化不彻底时，硫化氢气体滞留在循环槽底部的泥浆中，因此，在清理作业的操作规程和技术指导时未作出明确要求，导致作业人员在清理作业时未采取有效的个体防护措施。
②磷工程中心在科学试验时，未充分考虑实验室小试与中试时工艺环境和工艺条件的差别，没有对中试中硫酸铜溶液浓度这一关键数据的分析化验频率及时间作出具体规定，导致净化系统中脱除剂硫酸铜的浓度无法得到有效保证，从而影响黄磷尾气净化效果，导致尾气中硫化氢大量残留，逸出并滞留在循环槽底部泥浆中。

二、事故应急救援

现场平台只剩下一副防毒面具，王某就将防毒面具递给了槽上的冯某，同时喊下面的周某，说陈班长出事了，让他赶紧到工段拿防毒面具上来帮忙救人（工段离作业点十几米远）。当时王某和冯某都以为陈某是因为个人身体突发状况才倒下的，王某还让冯某等一下，等周某将防毒面具拿来后一起下去施救。一会儿，周某就拿着防毒面具爬上了平台，冯某和周某两人戴好面具后下到槽底，一起搬动陈某，想将他背出来。结果在施救过程中，冯和周两个人也歪倒在槽底。这时在槽旁平台上监护的王某才意识到可能不是个人身体原因，应该是槽内有毒，便一边大声呼救，一边安排同时在槽下地面作业的另外一人看好现场，不要让人随便进入槽内，他自己赶紧跑到安全科去拿氧气呼吸器。等王某拿着两套氧气呼吸器回来时，正在附近指挥生产的分管安全的副厂长樊某和其他不少人也闻讯赶到事故现场，樊某正在指挥救援。王某便戴好呼吸器，将另一套呼吸器交给了现场的另外一个人戴上，两人身上绑上绳子，一起进入槽内开始施救，其他人在槽上拽着绳子。由于现场环境恶劣，救上来一个人后，王某和另一名施救人员先后身体不适，于是现场人员轮流进入槽中施救，直到将槽内人员全部救出。
下午2点20分左右，红岩湾化工厂厂长孙某接到安全副厂长樊某的事故报告，一面安排司机黄某拨打120求救，一面向磷工程中心的尹教授、湖北尧治河化工股份有限公司董事长许某、总经理孙某报告事故。黄某拨打120电话时，电话没通，接着化工厂职工邓某给他在马桥医院工作的弟弟打电话，联系上马桥医院，得知医院救护车没有司机。孙某便让司机黄某到马桥镇医院开救护车。120急救车赶到后，陈某、冯某、周某3人被送到马桥镇卫生院，经抢救无效死亡。参与下槽施救的王某、黄某、朱某、王某、许某等5人，因身体不适，头晕呕吐，在马桥镇卫生院紧急处理后，当天就被送到保康县医院接受治疗，10月4日，又被转送到襄阳市人民医院住院治疗。截止10月21日，入院治疗的5名伤者已全部治愈出院。
湖北尧治河化工股份有限公司接到事故报告后，立即向保康县安监局报告了事故；保康县安监局在规定时限内分别向襄阳市安监局、保康县政府报告了事故；襄阳市安监局、保康县政府分别及时向市政府报告了事故，同时，襄阳市安监局还及时向湖北省安监局进行了事故快报。
接到事故报告后，省、市、县三级党委、政府高度重视，省安委会及时委派省安监局危化处副处长董某立即赶赴现场指导事故救援；省委常委、市委书记王某、市长别某分别做出批示，要求尽全力抢救伤员，做好事故善后处置和调查处理工作，同时，要举一反三，采取得力措施，严防类似事故再次发生；市政府副市长王某连夜带领市安监局有关人员和市级危险化学品、职业病防治专家赶赴现场，指挥事故救援，开展事故调查；保康县委、县政府主要领导带领县安监、卫生等部门有关人员，第一时间赶到现场，指挥事故救援和善后处置工作，维护了节日期间的社会稳定。

三、反思与建议

（一）磷工程中心在继续进行项目科学试验的过程中，在对实验室小试工艺进行放大作业时，要对工艺流程的危险有害因素和关键环节进行全面的安全评估，尽可能完善相关岗位操作规程，确保科学试验的人身和财产安全。
（二）磷工程中心要强化科学试验中的安全意识，在加强对新增设备操作人员技能培训的同时，要同步加强对原有设备工艺流程改变后操作人员的技能培训，不能因为从业人员是熟练工，认为操作规程是应知应会常识就忽视教育，从而埋下安全隐患。
（三）红岩湾化工厂作为磷工程中心科学试验项目的在线测试平台，要加强与中心科研人员的沟通联系，从实际生产环节和生产工艺的角度，对项目的小试工艺流程进行审查评估，切实降低科学试验的安全风险。