山东省东营市广饶县润恒化工有限公司 “10·18”较大中毒事故

点击：1291
时间 2020-04-02 09:53:56

一、事故调查分析

（一）事故概要

1、事故简介

2013年10月18日4时26分，位于广饶县陈官乡政府驻地的广饶县润恒化工有限公司医药中间体生产车间，发生物料泄漏事故。事故共造成3人中毒，经抢救无效死亡，直接经济损失约270.6万元。

2、原因分析

（1）直接原因

氟化岗位操作工张某违章操作，未佩戴必要的劳动防护用品，在氟化釜处于带压状态下，使用管钳对已关闭到位的截止阀进行压紧阀盖作业，致使截止阀连接螺纹受力过大引起结构失稳（滑丝），造成含有氟化氢的有毒物料喷出。

（2）间接原因

①润恒公司
1）非法生产。未依法履行安全生产、环保、消防等许可手续，非法生产危险化学品、非法购买剧毒危化品氯气、非法使用未经登记注册的压力容器；拒不执行相关部门停产指令，擅自生产。
2）安全生产管理制度缺失。安全生产责任制、安全管理规章制度不符合公司实际并未行文公布，安全操作规程不完善。
3）不具备基本安全生产条件。安全教育培训不到位，从业人员安全素质差，安全意识淡薄，主要负责人及特种作业人员未取证上岗；设备管理不到位，维护保养不及时；车间内未设置有毒气体检测报警仪，未设置危险化学品安全警示标志，安全生产条件不符合标准。
②监管部门
1）陈官乡党委、政府“打非治违”工作不扎实，安全监管不得力，安全隐患排查不彻底。未按照《广饶县人民政府办公室关于印发全县危险化学品领域打非治违专项行动实施方案的通知》（广政办字〔2013〕37号）要求，认真开展“打非治违”和隐患排查治理工作，对企业长期存在非法生产经营行为监管不力，未依法予以取缔。未严格按照属地管理、党政同责的要求对企业进行指导、监督、检查，对润恒公司安全生产工作疏于指导督促、监督管理。2008年以来，陈官乡政府各相关单位多次到润恒化工公司进行检查，对企业未办理安全生产许可、环评验收督促不到位。
2）广饶县安监局作为该县安全生产综合监管和危险化学品行业的监管部门，指导、协调、督促相关职能部门落实安全生产管理职责不到位，未能有效地组织开展该县“打非治违”专项行动和安全生产大检查，对企业拒不执行停止生产指令的行为，未进一步采取措施。对企业检查不仔细、不认真，未及时发现企业今年实施的改建、扩建工程，对企业未取得危险化学品安全生产许可证、非法从事生产行为，查处不力、措施不当，跟踪治理不到位。
3）广饶县质量技术监督局作为辖区内特种设备安全监察部门，未按照有关法律法规规定，认真履行特种设备安全监察的工作职责，未按照全县“打非治违”工作总体部署，认真开展隐患排查治理工作。检查中未发现与发生事故阀门直接相连的压力容器未注册登记，未将该压力容器纳入监管范围。对润恒公司特种设备操作人员无证上岗、特种设备安全操作规程不健全，督促整改不力。
4）广饶县公安局陈官派出所对辖区内剧毒危险化学品隐患排查不到位，未发现并查处润恒公司非法采购、使用、储存剧毒危险化学品等违法行为。
5）广饶县人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，组织开展“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区相关部门履行安全监管职责不到位。

（二）基本情况

1、事故有关单位情况

广饶县润恒化工有限公司（以下简称“润恒公司”）为民营股份制企业，注册资本1000万元，固定资产约2500万元，员工40余人。其前身为2005年7月成立的广饶县润恒工贸有限公司。2008年8月，广饶县润恒工贸有限公司名称变更为广饶县润恒化工有限公司，经营范围由农副产品收购、加工、销售变更为化工产品加工销售（不含剧毒易燃易爆危险化学品，国家限制和禁止的除外及涉及法律法规规定需经审批的凭许可证经营）。之后，该公司又多次变更法人、股东、股权结构、注册资本等。2013年2月，公司股东会议确定，股东由董某、古某、王某、东营百花园林工程有限公司组成，出资比例分别为19%、20%、10%、51%，法定代表人、执行董事董某。
该公司医药中间体项目主产品为2-氯-5-三氟甲基吡啶（产能150吨/年），副产品盐酸、氢氟酸、次氯酸钠，原料为2—氯—5—甲基吡啶、液碱、氯气、氟化氢。该项目原装置由山东鲁新医药化工设计有限公司设计，工艺为沈阳阜新化工研究院王某个人提供，2008年3月份开工建设，2008年8月建成。建成后，因工艺调整、资金短缺及内部股权调整等各方面原因，该项目一直无法正常开工生产（2008年8月至2013年3月期间，多次进行过设备调试和实验性生产）。2013年3月至10月，润恒公司对项目部分设备进行了改造，更换了氯化釜、氯气缓冲罐，氯化釜的容量由1立方扩大到2立方。扩建了精馏和尾气吸收装置，精馏装置增加了蒸发罐和接收罐，尾气吸收装置更换为降膜吸收塔，处理能力由45立方扩大到120立方。润恒公司在改扩建期间，分别于2013年4月、6月、8月、9月进行过生产，每次生产5至14天不等。2013年10月10日，设备改造全部完成，13日投料开工生产。

2、项目备案、批准、许可、设备登记注册及行政执法情况

2008年1月8日，广饶县发展改革局同意项目备案登记。
2008年4月，广饶县住建局批准项目选址意见书。
2008年8月，东营市环保局对润恒公司600吨/年医药中间体项目未取得环境影响评价文件审批手续擅自开工建设并投入试生产，给予责令停止生产和罚款5万元的处罚。2009年7月5日，东营市环保局对润恒公司报送的建设项目环境影响报告表出具了审批意见，要求限期3个月内整改完毕，由企业提出建设项目环境保护竣工验收申请，经环保验收合格后方可正式投入生产。该项目至今未经过环保部门竣工验收。
2009年3月，东营市安监局组织对该项目召开了预评价报告专家评审会，并将审查意见按程序上报市政府。但该公司此后未履行安全设施设计审查、试生产备案和竣工验收等手续。安全设立手续至2011年3月逾期失效。2013年3月，该项目装置进行改、扩建时，仍未履行安全生产“三同时”手续，未取得危险化学品安全生产许可证。2013年7月11日，广饶县安监局对润恒公司600吨/年医药中间体项目未经安全条件审查擅自建设，依法下达《现场处理措施决定书》和《责令改正指令书》，责令停止生产，限期于9月30日前办理安全审批手续，待手续办理完成后方可投入生产。
2012年5月16日，广饶县质监局对润恒公司2台锅炉超期未检和氯气缓冲罐未注册登记，要求其限期改正，因其逾期未改，给予1万元罚款。润恒公司新更换的氯气缓冲罐于2013年7月25日向县质监局进行安装告知，现未办理登记注册。2台氟化釜一直未登记注册。
2008年8月以来，广饶县陈官乡政府有关单位多次到该公司进行检查，督促其办理相关许可手续，并要求公司在未办理许可手续前提下，不得进行生产。
润恒公司未办理剧毒危险化学品购买手续，非法从邓某（山东青州人）处采购氯气，公安部门已立案侦查，目前正对相关涉案人员邓某（山东青州人）进行网上追逃。

3、厂内布局及工艺、设备情况

①车间布局及设备情况。车间为彩钢板结构，呈南北向布设，南北长36米，东西宽12米。在用生产装置主体设备包括容积1立方米氯化釜6个、1立方米氟化釜2个、1立方米热油蒸馏釜2个、1立方米真空精馏釜2个、0.8立方米缓冲罐2个、恒温槽1个。相应配套设施包括2t/h蒸汽锅炉、1.5t/h导热油锅炉、200000kcal/h制冷机组各一台。
②生产工艺及事故发生工艺情况。该公司生产工艺为原料2—氯—5—甲基吡啶经氯化、蒸馏、氟化、精馏工序得到高纯度的产品2—氯—5—三氟甲基吡啶。氟化工序为事故发生工序，反应方程式C6H3Cl4N+3HF=C6H3ClF3N+3HCl↑，具体工艺为将提纯后的中间产品2—氯—5—三甲基吡啶，投入氟化釜中，通入氟化氢，升温进行取代反应，生成产品2—氯—5—三氟甲基吡啶。反应多余的氟化氢和生成的氯化氢喷射到降膜吸收器，溶入水后生成氢氟酸和盐酸的混合液，储存于氢氟酸罐中。
③氟化工艺、设备参数及相连接压料阀、导流管结构。1）氟化工艺参数：反应温度185—190摄氏度（保持8小时），工作压力0-1.5MPa，容积1立方米，换热方式为导热油夹套换热。事故发生时，物料反应完成，釜体处于降温、降压状态，釜温150摄氏度，釜压0.6 MPa。2）氟化釜主要技术参数。设计压力：釜体10 MPa、夹套0.6 MPa。设计温度：釜体200摄氏度、夹套200摄氏度。工作介质：釜体甲醇、无水氟化氢（气体）；夹套导热油。最高工作压力：釜体7 MPa、夹套0.4 MPa。3）与氟化釜相连接压料阀、导流管结构。与氟化釜相连接压料阀共有两个串联阀门，一个截止阀，一个球阀，均为氟化反应后物料外送控制阀。截止阀直接与氟化釜釜体法兰螺栓连接，为事故发生部位。两阀门之间为螺栓连接。球阀引出后的导流管与一敞口的分层罐相连接。

图1 广饶县润恒化工有限公司平面图

（三）事故发生时间序列

日期	时间	描述
10月13日		该公司完成工艺设备改造后，开始投料进行氯化、蒸馏工序生产，准备下一步氟化工序反应物料。
10月15日至10月17日		进行第一次氟化工序生产。
10月17日	9:45	开始投料进行第二次氟化工序生产。
10月18日	4:22	氯化岗位操作工于金庆发现与1#氟化釜连接的截止阀出现异常，发生轻微渗漏现象，并通知氟化岗位操作工张某进行现场查看和确认。
10月18日	4:25	张某携带维修工具对截止阀进行维修，于某在氯化釜处旁观。张某将工具固定好，两手握住氟化釜上方管道，用脚踩踏工具，整个人站在工具上面加力。
10月18日	4:26	张某又使用管钳，卡住截止阀阀盖六角，进行紧固。此时，截止阀阀芯突然与阀体分离并在压力作用下弹出，氟化釜内物料瞬间从截止阀阀体与阀盖螺栓接口处大量喷出，将刚来到二层平台查看的武某（处于截止阀阀杆正前方）由二层平台防护栏缺口处冲击到车间地面，同时氟化釜内物料在车间内迅速大面积扩散。

（四）事故损失情况

事故共造成3死亡，直接经济损失约270.6万元。

事故发生釜

图2 事故现场

图3 事故阀

图4 脱落的阀芯

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

2、间接原因分析

二、事故应急救援

事故发生后，同班操作工李某、李某、李某等随即将在车间内靠近正门南门口躺着的武某救出。于某、张某随即由车间南侧斜梯疏散到车间外。李某等人把三人架到水管处对三人采取了冲洗措施。李某立即拨打120急救电话。约5时，医院救护人员赶到现场将受害者运往广饶县人民医院并在车上及医院内进行了急救处理。三人经抢救无效死亡，经广饶县人民医院诊断为“氟化氢中毒，死亡”。
车间主任张某于5:20赶到现场，指挥工人对其他反应釜及系统内的物料进行了排空，并采取了停炉、停电、停水等紧急停车措施，于6:30左右处置完毕。事故未对周边环境造成明显影响。目前，善后处理工作已结束。

三、反思与建议

（一）深刻汲取事故教训，持续深入开展“打非治违”工作。
各级政府及相关职能部门要认真吸取“10.18”事故的深刻教训，充分认识做好安全生产工作的极端重要性和当前安全生产的严峻形势，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，杜绝各类生产经营项目带病上路，全面提升政府及有关部门的安全监管能力和水平；要把“打非治违”作为安全生产工作的一项重要内容，做到制度化、常态化，严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，坚决落实“四个一律”要求，切实提高“打非治违”质量，做到真查细查、真改实改；要建立“打非治违”的日常协作机制，切实落实属地管理责任，成立专门机构，配备专职人员，定期组织召开联席会议，强化调度，互通信息，确保各部门、单位职责落到实处，避免“打非治违”大而化之、流于形式。要切实落实县乡两级政府的责任，对“打非治违”工作不力的，要严格按有关规定上限追究责任。
（二）切实落实企业安全生产主体责任，强化企业内部安全管理。
各级政府要切实加强安全生产领导，加大对基层安监机构队伍建设和装备建设的投入力度，采取“四不两直”、明察暗访、突击检查、联合检查等形式，提高日常执法监管的针对性和有效性，同时加大行政处罚力度，依法严格督促生产经营单位贯彻落实安全生产有关法律法规和方针政策。生产经营单位要贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，切实抓好安全生产工作。要严格执行安全生产和环境保护、特种设备等方面的法律法规，在未取得相关许可、批准和注册登记的情况，坚决不得进行生产经营；建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程；健全安全生产责任体系，明确各岗位的安全生产职责，严格安全生产绩效考核和责任追究制度；加强教育培训，提高从业人员的安全意识和操作技能；严格特种作业人员管理，杜绝无证上岗；全面彻底排查和治理安全隐患；加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练，提高事故灾难的应对处置能力。
（三）进一步强化源头管理，切实落实政府及有关部门的安全监管责任。
各级政府及相关职能部门要切实做好危化品建设项目安全条件审查、设施设计审查、试生产备案、竣工验收等工作，对新、改、扩建项目的安全设施，坚持与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的“三同时”制度；要继续抓好建设项目排查清查工作，严肃查处未批先建危化品项目，防止出现新的违规建设行为，严防安全生产条件差、工艺技术落后的项目上马，把好项目准入关；要严格落实安全生产行政首长负责制和“一岗双责”制，落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管责任，形成全面履职、党政同责、一岗双责、齐抓共管的良好局面。