一、事故调查分析

（一）事故概要

1、事故简介

2013年12月29日13时50分左右，临沂市兰山区九州化工厂（以下简称九州化工厂）过氧化甲乙酮生产装置南侧空地上，在一辆双氧水槽罐车卸料至多个双氧水包装桶过程中，一装满双氧水的包装桶发生爆炸，造成3人死亡，直接经济损失200余万元。

2、原因分析

（1）直接原因

违规使用盛装过盐酸的塑料桶盛装双氧水，桶内残存的Fe³⁺离子及其他金属杂质引起双氧水急剧分解导致超压爆炸。

（2）间接原因

①临沂市兰山区九州化工厂安全生产主体责任不落实，安全生产管理混乱。
1）企业未按规定使用双氧水专用包装桶盛装双氧水，重复使用前未对双氧水包装桶进行安全检查，企业职工违规使用盛装过盐酸的塑料桶盛装双氧水；
2）企业负责人安全生产意识不强，安全生产主体责任和第一责任人责任履行不到位，企业安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全、不落实，没有建立双氧水等危险化学品卸车管理制度和安全操作规程；
3）企业安全培训工作流于形式，对职工安全教育培训不规范，没有建立安全培训档案，职工对双氧水物理和化学性质不熟知，特别是对双氧水遇碱、金属粉末会发生剧烈化学反应甚至爆炸等危险特性不了解，职工安全防范意识和事故处置能力不强；
4）企业安全生产自查自纠工作不深入，安全大检查流于形式，现场安全管理混乱，使用的危险化学品包装桶没有显著标示，堆放杂乱，极易导致包装桶混用现象的发生。
②兰山区安监局安全监管不力。履行危险化学品安全监管职责不到位，对企业存在的安全隐患排查整改不彻底，不到位，特别是对企业安全操作规程不健全、员工安全培训不规范、隐患排查治理不到位、现场管理混乱等问题日常监管不力。
③地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力。白沙埠镇政府履行安全生产属地监管职责不到位，检查工作走过场、不深入，对辖区内企业开展安全生产自查自纠工作的检查、指导、督促不力。

（二）基本情况

1、事故有关单位情况

九州化工厂位于临沂市兰山区白沙埠镇崖头村前，成立于1997年5月，个人独资企业，投资人刘某，经营范围为生产销售甲酸、过氧化甲乙酮，销售元明粉，注册资金45万元，员工21人，内部设置安全、生产技术、销售等部门，现有2000吨/年甲酸和3000吨/年过氧化甲乙酮两条生产线。2000吨/年甲酸生产线（安全生产许可证编号 (鲁)WH安许证字[2011]130107号）于1997年5月建成，2005年12月22日首次取得安全生产许可证，2008年12月、2011年12月两次办理延期换证，事故发生时处于停产状态。3000吨/年过氧化甲乙酮生产线(安全生产许可证编号（鲁）WH安许证字[2012]130006号)于2010年11月筹建，项目负责人李某，2012年3月20日首次取得安全生产许可证，事故发生时也处于停产状态。刘某与李某签订有《厂房租赁合同》，合同约定该项目以九州化工厂名义申请办理工商、税务、安监、环保等手续并提供西厂区5000m²土地，李伟负责生产经营。

2、发生事故的双氧水包装桶情况

事故发生时，企业操作人员正在过氧化甲乙酮装置南侧空地上，从一辆双氧水槽罐车内向企业自备的双氧水包装桶内卸料，发生爆炸的为其中一个已装满双氧水的蓝色塑料桶。
经询问企业有关人员和现场查验、比对，事故发生前3000吨/年过氧化甲乙酮生产厂区共有规格型号一致的形状为圆柱体、材质为高密聚乙烯的蓝色200L塑料桶144个。其中130个是项目投产时企业购买的，其他14个桶是一个月前从鲁南化工市场一商户抵扣的废盐酸盛装桶，一直露天存放在厂门口南侧，距装卸点约20m。

3、双氧水生产、经营企业及运输车辆情况

双氧水由高密建滔化工有限公司生产，高密市慧鑫化工有限公司经营销售，沧州临港宏泰运输队车牌号冀JB5797危险化学品运输车辆（以下简称冀JB5797车辆）负责运输。高密建滔化工有限公司《安全生产许可证》编号（鲁）WH安许证字[2012]070181号，手续合法有效。高密市慧鑫化工有限公司无《危险化学品经营许可证》，不具备危险化学品经营资质。冀JB5797车辆为危险化学品运输专用车辆，《道路运输证》经营范围是危险货物运输（5类1项），挂靠沧州临港宏泰运输队（该公司道路运输经营许可证经营范围涵盖5类1项危险货物运输），驾驶员、押运员均持有合法有效的《道路运输从业人员从业资格证》。

4、事故现场人员情况

事故发生时现场共有3名人员，其中，九州化工厂过氧化甲乙酮车间职工张某、郑某在岗进行双氧水卸车作业，冀JB5797车辆押运员赵某在卸车现场，这3人在事故中全部死亡。另外，冀JB5797车辆驾驶员李某及过氧化甲乙酮车间1名职工（驾驶员）诸某广在距事故发生点约40m的厂区办公室休息，这2人和周边其他人员没有伤亡。
 

（三）事故发生时间序列

（四）事故损失情况

爆炸事故造成3人死亡，直接经济损失200余万元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

（一）直接原因。
违规使用盛装过盐酸的塑料桶盛装双氧水，桶内残存的Fe³⁺离子及其他金属杂质引起双氧水急剧分解导致超压爆炸。
1）爆炸原因分析。双氧水化学性质不稳定，接触催化杂质时发生如下分解放热反应：H₂O₂→H₂O+1/2O₂+ 49.1 kJ·mol-1。双氧水的温度和浓度越高，分解速率越快，因此一旦诱发了分解，则分解随着放热和温升自行加速，分解加剧，此连锁反应直至分解完全。在密封条件下，Fe³⁺离子催化双氧水加速分解，分解产生的高温水蒸汽和氧气不能及时有效排放，促使桶内的双氧水、氧气和水蒸汽产生高温高压导致爆炸。
2）双氧水桶使用情况。通过测算企业126个常用双氧水桶（共有130个常用桶，前期已有4桶用来盛装27.5%的双氧水）约能盛装29t双氧水，经对危险化学品运输车进厂、出厂过磅单查验，共卸车29.28t，因此还需要1个桶才能装完；且事发前企业门口南侧原存放了14个200L废盐酸塑料桶，事故发生后仅剩13个。综合现场证据及有关人员询问笔录分析，推定是工人使用了1个废盐酸桶用于双氧水盛装。经对桶中残液化验分析，判定为盐酸废液，其中盐酸纯度27.3%，Fe³⁺离子含量0.22%（附化验单）。通过委托临沂大学化学化工学院进行模拟实验，反应现象与推测分析情况一致。
3）排除的几种可能。一是排除了双氧水质量不稳定引发的爆炸。经对现场槽车中剩余双氧水及未爆炸的双氧水桶取样分析，该批次50%双氧水稳定度符合《国家标准工业过氧化氢》（GB1616-2003）规定（附化验单）。二是排除了企业常用双氧水桶混入碱性等杂质引发的爆炸。经调查询问，企业常用的130个双氧水桶一直循环使用，专用于双氧水储存，未盛装过碱性等物质。三是排除了人为破坏等引发爆炸的因素。

2、间接原因分析

①临沂市兰山区九州化工厂安全生产主体责任不落实，安全生产管理混乱。
1）企业未按规定使用双氧水专用包装桶盛装双氧水，重复使用前未对双氧水包装桶进行安全检查，企业职工违规使用盛装过盐酸的塑料桶盛装双氧水；
2）企业负责人安全生产意识不强，安全生产主体责任和第一责任人责任履行不到位，企业安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全、不落实，没有建立双氧水等危险化学品卸车管理制度和安全操作规程；
3）企业安全培训工作流于形式，对职工安全教育培训不规范，没有建立安全培训档案，职工对双氧水物理和化学性质不熟知，特别是对双氧水遇碱、金属粉末会发生剧烈化学反应甚至爆炸等危险特性不了解，职工安全防范意识和事故处置能力不强；
4）企业安全生产自查自纠工作不深入，安全大检查流于形式，现场安全管理混乱，使用的危险化学品包装桶没有显著标示，堆放杂乱，极易导致包装桶混用现象的发生。
②兰山区安监局安全监管不力。履行危险化学品安全监管职责不到位，对企业存在的安全隐患排查整改不彻底，不到位，特别是对企业安全操作规程不健全、员工安全培训不规范、隐患排查治理不到位、现场管理混乱等问题日常监管不力。
③地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力。白沙埠镇政府履行安全生产属地监管职责不到位，检查工作走过场、不深入，对辖区内企业开展安全生产自查自纠工作的检查、指导、督促不力。

二、事故应急救援

爆炸发生后，企业职工迅速撤离至安全地带，并立即拨打120、110、119报警。兰山区委、区政府及区安监、公安、消防、环保、卫生等部门单位和白沙埠镇党委、政府负责人先后赶到事故现场，启动应急预案，组建应急处置领导小组，开展事故救援工作。公安部门对现场及周边道路实施封闭管理，消防部门出动消防车辆对事故现场及装置进行雾状水喷淋，环保部门对厂区北侧排水沟进行封堵并对现场进行取样检测，安监部门组织化工专家对现场进行勘查，对运输槽车中残存的双氧水进行取样化验，联系阳煤恒通化工有限公司对事故现场剩余的105桶双氧水进行安全处置，联系高密建滔化工有限公司派专业人员对现场运输槽车进行勘察，有效避免了次生灾害的发生。目前，善后处理工作已全部完成。

三、反思与建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）等有关法律法规的规定，切实落实安全生产主体责任。要进一步细化和落实安全生产责任制，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工。要不断加大安全生产投入，保证生产工艺安全可靠，制定和完善安全生产管理制度和操作规程，积极开展安全生产培训教育，切实加强生产安全事故应急救援预案的制定和演练。
（二）切实加强对危险化学品装卸车作业安全管理。一是加强危险化学品装卸现场管理。现场工作人员必须按有关规定正确佩戴和使用劳动防护用品，按操作规程正确操作；储存设备、电气设施和采用的装卸料方式必须符合国家标准、规范的要求，在防火、防爆、防水、防静电、防重压、防摔拖等方面采取可靠安全措施；设立危险化学品车辆专用停车场，并设置明显的警示标志，注明危险化学品主要品种的特性、危害防治、处置措施、当地报警电话等。无法在场区内设立危险化学品车辆专用停车场的，应请示当地政府，由公安部门会同安监部门监督在场区外划定空车专用停车区域；编制事故应急救援预案。要针对发货和装卸环节可能发生的泄漏、火灾、爆炸等事故，制定操作性强的事故应急救援预案，配备必要的应急救援器材，并将其纳入企业总体事故应急救援预案，定期组织职工进行演练，提高企业事故施救能力。二是强化从业人员培训。进一步强化危险化学品发货和装卸环节从业人员的安全教育培训，使他们熟悉发货和装卸安全技术操作规程和各项安全管理制度，并能够自觉贯彻执行；熟悉危险化学品发货和装卸过程中存在的危险有害因素，以及可能发生的泄漏、火灾、爆炸事故，熟练掌握预防和处置事故发生的措施和方法，确保事故发生时能够正确处置，降低事故的危害程度。
（三）切实加强化工过程安全管理。一要强化风险管理。要制定化工过程风险管理制度，确定风险辨识分析内容，对生产全过程进行风险辨识分析，制定可接受的风险标准。二要强化装置运行安全管理。要加强操作规程管理，突出异常工况监测预警，严格执行开停车安全管理。三要强化试生产安全管理。要严把试生产备案关，明确试生产安全管理职责，加强试生产前各环节的安全管理。四要确保设备完好性。要建立并不断完善设备管理制度，强化设备安全运行管理，开展设备预防性维修，加强动设备管理。五要加强作业安全管理。要建立危险作业许可制度，落实危险作业安全管理责任。六要加强对外租企业的安全管理。要严格控制租赁生产厂房、车间或生产装置从事危险化学品生产的建设项目，不得擅自设置“厂中厂”。出租方和承租方要签订安全生产管理协议，明确双方的安全管理责任，将承租方纳入本单位安全管理体系，统一标准，统一要求，统一管理，严格考核。
（四）认真履行安全生产监管责任。各级各有关部门要依法履行安全生产监管职责，按照市委、市政府关于实行安全生产岗位管理实名制的要求，全面落实安全生产监管责任，将辖区内每个生产经营单位逐一明确责任领导、责任部门和责任人。要按照安全生产大检查长效机制的要求，各级政府要采取定期巡查、随机抽查的方式督查，各部门要采取暗访式、诊断式的方式检查，对检查中发现的隐患和问题，依法提出处理意见并启动执法程序，对存在重大隐患的，要采取政府挂牌督办的方式，责令迅速整改，并对整改情况进行跟踪督查。要针对企业安全生产工作中的突出问题和薄弱环节，集中力量开展专项安全整治工作，严厉打击非法违法行为，对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔。要强化经济政策的导向作用，综合运用法律、经济和必要的行政手段，引导企业自觉落实安全生产主体责任，加大安全生产投入，提高安全生产水平。要提高事故查处和责任追究能力，对发生的事故严肃调查处理和责任追究，对发现的事故隐患且不及时整改的视为事故追究责任。