一、事故调查分析

（一）事故概要

1、事故简介

2014年1月9日9时，安徽省亳州市谯城区魏岗镇安徽康达化工有限责任公司出租场地内，员工在检修管道过程中发生中毒事故，造成4人死亡，2人轻伤。

2、事故原因

（1）直接原因

作业人员违规进入泵操作井对其中的甲硫醇钠管道进行检修，吸入含硫有毒气体（硫化氢、甲硫醇等）中毒，后因现场组织施救不当造成事故扩大。

（2）间接原因

①王某和张某无视国家法律法规，在未经任何行政审批，未建立安全生产管理体系，未制定安全生产管理制度，无安全管理人员，未对从业人员进行安全培训，未设置必要的安全设施，生产系统不具备基本的安全生产条件的情况下，非法组织建设、生产。
②康达公司违反国家法律法规，在明知王某和张某没有资质、不具备安全生产条件的情况下，为非法建设、生产提供帮助，为其提供生产场地，帮助其应付检查、掩盖非法活动，客观上促成了非法建设、生产。

（二）基本情况

1、事故有关单位情况

安徽康达化工有限责任公司（以下简称康达公司）位于亳州市谯城区亳魏路2号，企业成立于1994年，是国家批准的农药定点生产企业，现有职工88人，各类技术人员26人，法定代表人牛某。主要复配生产啶虫脒可湿性粉剂、吡虫啉可湿性粉剂、甲拌磷、辛硫磷、氧化乐果、三唑磷等农药产品，其中甲拌磷、辛硫磷、氧化乐果、三唑磷被列入《危险化学品名录》，该企业属省安全监管局委托亳州市安全监管局核发安全生产许可证的危险化学品生产企业，2013年7月25日领取了危险化学品安全生产许可证。2013年7月底，康达公司法定代表人牛某与王某和张某达成租赁生产场地意向，2013年9月，牛某违反《安全生产法》相关规定，将其厂区部分场地违法出租给王某和张某，主要用于生产莠灭净、莠去津等农药产品，并指使康达化工总经理赵某与王某签定租赁协议。

2、事故发生场所情况

事故发生在康达公司出租的场地内。王某和张某2人在未依法注册企业、未取得任何行政审批、未取得安全生产从业资格的情况下，于2013年7月底，开始在康达公司厂区北部和东北角租赁场地进行工程建设。其中，东北角厂房为莠灭净生产区，于2014年1月7日投料生产，1月9日发生事故，事发地点系其生产系统的泵操作井内；北面厂房为莠去津生产区，事发前正在建设，未投产。其所属人员30人，均来自山东省。

（三）事故发生时间序列

（四）事故损失情况

事故造成4人死亡，2人轻伤。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

作业人员违规进入泵操作井对其中的甲硫醇钠管道进行检修，吸入含硫有毒气体（硫化氢、甲硫醇等）中毒，后因现场组织施救不当造成事故扩大。

2、间接原因分析

①王某和张某无视国家法律法规，在未经任何行政审批，未建立安全生产管理体系，未制定安全生产管理制度，无安全管理人员，未对从业人员进行安全培训，未设置必要的安全设施，生产系统不具备基本的安全生产条件的情况下，非法组织建设、生产。
②康达公司违反国家法律法规，在明知王某和张某没有资质、不具备安全生产条件的情况下，为非法建设、生产提供帮助，为其提供生产场地，帮助其应付检查、掩盖非法活动，客观上促成了非法建设、生产。

二、事故应急处置

事故发生后，亳州市、谯城区相关负责人第一时间赶赴事故现场指挥抢险救援，全力组织对伤员的救治；省安全监管局立即指派省安全生产科学研究院到事故现场检测事故场所物料成分；有关负责同志带领相关人员赶赴事故现场，指导事故应急处置工作。

三、反思与建议

（一）反思

非关键作业安全问题日益突出，如清理污水管道、进入污水井作业等。该类作业大多技术含量低，多由承包商承担，作业时安全措施落实不到位，作业人员安全意识淡薄。

（二）建议

1、从事危险危险化学品生产、经营的企业（单位）应依法设立，并依法取得安全生产许可，相关建设项目须严格履行安全设施“三同时”手续。严禁非法出租场地，相关危险作业应严格按照《化学品生产单位作业安全规范》（AQ3021-3028）-2008的规定要求实施。
2、加强安全教育与培训。加强承包商的安全教育，尤其是在雇佣农民工进行作业时更要加强教育与培训。培训的形式尽可能形象生动、多样化。
3、加强现场作业监管和安全措施落实。在进行受限空间、高处作业、动火作业前必须进行危害分析，落实相应安全措施，如有必要可进行作业全过程安全监控。