四川天亿化工有限公司“3·1”爆炸事故
一、事故调查分析
（一）事故概要
1、事故简介
2014 年3 月1 日15 时50 分左右，四川省攀枝花钒钛产业园区马店河片区，天亿化工有限公司2 号黄磷冶炼炉生产现场发生爆炸，造成3人烧伤导致原发性休克死亡，直接经济损失约600万元。2、事故原因
（1）直接原因
天亿公司2 号炉炉底碳砖失效，熔池下沉，炉底烧穿，熔融磷铁磷渣泄漏遇湿爆炸，部分检修人员避险不及，造成本次事故发生。（2）间接原因
①炉底烧穿前磷炉的异常情况未被发现和重视。②磷炉管理混乱：无磷炉检维修制度；不按规定提取安全生产费用，磷炉安全隐患不能及时消除；吨磷工资计提办法的实施缺少安全约束；企业安全管理体制不顺，安全管理效力、权威不足。
③安全措施欠缺，安全生产执行力不强。
④员工安全意识淡薄，未及时发现磷炉或其周边隐患。
（二）基本情况
1、事故有关单位情况
天亿公司成立于2005 年1 月，主要从事黄磷生产和销售。该公司现有股东二人：总经理、法人代表汪某和董事长张某，二人系夫妻。天亿公司持有《安全生产许可证》（有效期2012 年4 月17 日至2015 年4 月16日），取得危险化学品从业单位安全标准化二级企业《证书》（有效期2010 年5 月5 日至2013年5 月4 日），主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员持有《安全资格证书》（均在有效期内）。2、事故装置有关情况
该公司有两台黄磷电冶炼炉（1 号炉和2 号炉），设计年产15000 吨食品级特种黄磷。该项目2004 年12 月立项，四川省化工设计院进行设计，十四冶负责筑炉施工，2006 年6 月初步建成并陆续投入生产。
该公司2 号炉建成投入生产后，于2008 年进行过一次停炉清理炉料作业，但未对炉底碳砖进行检查维护。2012 年11 月1日因其变压器烧毁而停产至2013 年10 月17 日，2014 年1 月29日至2 月14 日春节放假停产，2 月15 日恢复生产。
（三）事故发生时间序列
| 日期 | 时间 | 描述 |
| 3月1日 | 7:00 | 白班上班后，因1号炉电极折断停炉，磷炉车间副主任陈某领磷炉乙班杨某（班长）等5人和钳焊班5人、电工班5人对1号炉进行检修，同时，杨某安排3名电炉操作工、1名巡视工负责2号炉操作和巡视。 |
| 3月1日 | 8:00 | 2号炉打开出铁口无磷铁流出。 |
| 3月1日 | 10:00 | 出第一次渣，少量磷铁从渣口流出。 |
| 3月1日 | 13:00 | 出第二次渣，出铁、出渣时杨某带领本班人员从1号炉返回2号炉（1、2号炉相距约20 米）作业。预计16时出第三次渣。 |
| 3月1日 | 15:00 | 钳焊班的田某（副班长）、徐某和电工班的周某（男）、文某、邵某等人从1号炉检修现场回到与2号炉相邻的“精制工段工具间”准备工具和待命。 |
| 3月1日 | 15:50 | 大家听到一声闷响，未在意；数秒钟后听到第二声闷响，并发现门外有渣、尘落下，周某、文某先后往门外跑，紧接着听到第三、四声巨响，伴有大量渣尘和玻璃碎片落下，热浪和烟雾从后面袭来。文某、周某往办公楼方向跑，没有发现田某、徐某、邵某跑出来。随后文某、周某将此情况告诉班组其他人员，大家分别拨打三人手机，均未联系上。 |
| 3月1日 | 22:00 | 在“精制工段工具间”发现田某、徐某、邵某3人遗体，现场搜救结束。 |
（四）事故损失情况
事故造成3人死亡，直接经济损失约600万元。
图1 事故现场情况
图2 事故现场情况
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
天亿公司2号炉炉底碳砖失效，熔池下沉，炉底烧穿，熔融磷铁磷渣泄漏遇湿爆炸，部分检修人员避险不及，造成本次事故发生。经过对炉底碳砖衬里的清理，发现2号炉两层炉底碳砖腐蚀殆尽，熔池下沉到碳砖以下，部分碳砖漂浮；炉底接近中心部位有直径约40厘米的烧穿孔，近百吨熔融磷铁磷渣从此泄出并遇湿爆炸。爆炸冲击波冲垮炉周围堰和相邻水池，池中水流外泄并被熔融磷铁磷渣覆盖引发剧烈爆炸，导致预沉槽钢梁支架垮塌、预沉槽坠落受损、槽中泥磷泄漏燃烧和“精制工段工具间”墙体崩塌，在此间准备工具和待命的5 人中有3人未能逃离并遇难。同时，熔融炉料和热辐射引燃该“工具间”右侧隔壁上方的2号炉变压器，加重了现场火势和浓烟。2、间接原因分析
（1）炉底烧穿前磷炉的异常情况未被发现和重视。依照常识，炉底烧穿前会出现炉底温度升高、炉底钢板发红现象，但当班负责2号炉巡视和炉温监测的郝某却称未发现异常。根据班组《工作日志》记载，2014年2月下旬以来，2号炉电极消耗过大，磷铁出得极少，负责公司生产管理和磷炉配料工作的车间主任林某对此异常情况没有认真分析原因，未采取预防、控制事故的有效措施。（2）磷炉管理混乱
①无磷炉检维修制度。2号炉自2006年建成投产以来未进行过炉衬检维修工作，炉底碳砖腐蚀、漂浮不能被及时发现和修复，磷炉长时间带病运行。
②不按规定提取安全生产费用，磷炉安全隐患不能及时消除。天亿公司磷炉炉底测温热电偶、预沉槽水箱等装置、设施坏了也不及时修复。
③吨磷工资计提办法的实施缺少安全约束。天亿公司对磷炉车间实行吨磷工资计提办法的同时安全考核未跟上，客观上助长了班组、车间关注黄磷产量而无暇顾及安全现象的发生，对企业安全生产构成威胁。
④企业安全管理体制不顺，安全管理效力、权威不足。天亿公司的安全管理工作由行政副总经理分管，生产管理、技术管理、设备管理工作由车间主任直接向总经理报告和负责，安全与生产、安全与技术、安全与设备脱节，当安全与其他工作发生矛盾和冲突时，安全往往让位于其他，导致该公司规章制度执行不严格、职工培训不到位、隐患排查治理不彻底等问题不能有效解决。
（3）安全措施欠缺，安全生产执行力不强。2013年11月11日公司生产例会上，磷炉车间副主任陈某提出2号炉炉底温度过高、预沉槽下面有大量积水等问题，会议仅要求增加红外电子测温仪加强炉温监测，未提出尽快修复热电偶、制定监测操作规程、强化测温过程管理等措施，导致炉温监测方式不可靠、测温过程和记录存在一定随意性等缺陷。对“2号炉预沉槽下有大量积水”的问题，会议提出“请相关管理人员引起重视，尽快解决此问题”，但时至本次炉底烧穿，2号炉预沉槽下仍有大量积水并导致炉底泄漏出的熔融磷铁磷渣的剧烈爆炸。
（4）员工安全意识淡薄。本次事故中发生人员死亡的场所为“精制工段工具间”，其设计功能为：车间维修用备品、备件和工具堆放处，但部分检维修人员仍然较长时间滞留其中。
二、事故应急处置
15时51分，110指挥中心、119指挥平台先后接到社会人员和天亿公司员工报警，16时01分、16时07分园区公安分局、园区消防特勤中队先后赶到现场进行警戒和灭火。接到事故报告后，市政府副市长、市公安局局长殷某迅速赶赴现场指挥协调灭火抢险、人员搜救、环境监测等工作。公安、消防、安监、环保、园区管委会等单位主要领导和相关负责人、川投化工公司部分员工赶到现场参与应急救援。至19时50分，大火扑灭；22时，在“精制工段工具间”发现田某、徐某、邵某3人遗体，现场搜救结束。经法医鉴定，3人均系“烧伤导致原发性休克死亡”。
3月2日12时，环保部门监测到的园区内和园区周边空气质量无异常。
三、反思与建议
（一）反思
此次事故反映出企业在装置运行安全管理、风险管理、设备完好性、持续改进化工过程安全管理工作方面存在不足，企业相关人员没有及时发现和重视炉底烧穿前磷炉的异常情况，没有认真分析原因，未采取预防、控制事故的有效措施；同时企业安全考核不到位，导致班组、车间都关注黄磷产量而无暇顾及安全，完全无视“四个让位于”中当安全环保与产量任务发生冲突时，要让位于安全环保的要求，这些问题都需要引起足够重视。（二）建议
1、开展化工炉窑专项整治，重点排查治理化工炉窑炉况监控、炉周水患和辅助用房使用管理方面存在的缺陷与不足；开展在役化工装置安全诊断，查找设计缺陷，实施安全联锁装置和自动化控制系统升级改造，提高设备运行可靠性。2、全面推进安全生产标准化工作，提升安全标准化实效。企业要对照相关专业标准，按照持续改进的要求，强化班组建设和现场管理，加强作业过程监督，完善自保、互保、联保机制，增强识险避险和自救互救能力。
3、加强宣传教育，调动员工安全生产积极性，鼓励、支持员工举报安全生产违法违规行为和各类事故隐患，充分发挥员工在隐患发现、报告及整改措施落实等环节不可替代的第一责任人和直接监督者作用。