江苏承天建设有限公司“7·27”一般起重伤害事故调查报告

2019年7月27日17时30分左右，位于常州高新区大丰工业园，由江苏乙沣建设工程科技有限公司总承包，江苏承天建设有限公司专业分包施工的艾锑威江苏材料科技有限公司1#车间新建厂房项目钢结构安装施工现场，汽车起重机从货车上吊卸钢材过程中发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失135万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）、《大丰市生产安全事故报告和调查处理规定》等法律、法规和文件的规定，经区政府授权，7月29日，由区应急管理局牵头，区公安局、总工会、住建局、市场监管局、常州高新区大丰工业园管委会等部门和单位组成江苏承天建设有限公司“7·27”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并依法邀请区监察委派员参加,开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展事故调查工作。通过现场勘验、询问调查、查阅资料，事故调查组查明了事故发生的经过、原因和造成的人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，对暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、 事故单位基本情况及有关情况

（一）事故单位基本情况

1.施工总承包单位：江苏乙沣建设工程科技有限公司（以下简称乙沣公司）成立于2017年3月21日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91320982MA1NLH9LXG,法定代表人谢永峰，注册资本2000万元整。经营范围为房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程等，取得了建筑施工企业《安全生产许可证》（编号：苏JZ安许证字〔2018〕000945）和《建筑业企业资质证书》（编号：D332175065），具备建筑施工总承包叁级资质。

2.专业分包施工单位：江苏承天建设有限公司（以下简称承天公司）成立于2011年5月6日，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91320991573812460R,法定代表人陈海琴，主要负责人、董事长肖学湘，注册资本2080万元整。经营范围为房屋建筑工程、钢结构制造等，取得了建筑施工企业《安全生产许可证》（编号：苏JZ安许证字〔2012〕090025）和《建筑业企业资质证书》（编号：D232050623），具备钢结构工程专业承包贰级资质。

3.建设单位：艾锑威江苏材料科技有限公司（以下简称艾锑威公司）成立于2016年9月29日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91320982MA1MW3T739,法定代表人樊广志，注册资本2000万元整。经营范围为特种新材料、机械设备科技领域内的技术研发、技术咨询、技术推广、技术服务;耐磨、耐腐特种材料制造;金属制品、金属材料、机械设备、非金属矿物制纳米覆膜材料、碳纤维材料销售等。目前，公司处于筹建阶段。

（二）事故工程项目基本情况

事故工程名称为艾锑威江苏材料科技有限公司1#车间，建设规模8298㎡，施工总承包单位为乙沣公司，双方于2019年2月24日签订《建设工程施工合同》，合同价600万元整，该工程于2019年4月11日取得《建设工程施工许可证》（施工许可编号：320982201904110101）。乙沣公司成立了工程项目部，项目经理施蒙华（二级建造师注册证书编号：苏232171720652，安全考核合格证书编号：苏建安B〈2018〉0015933），施工许可证办理到位开始进场施工。因艾锑威公司法定代表人樊广志为乙沣公司持股65%股东，艾锑威公司建设工程在签订合同之前就明确由乙沣公司施工，而乙沣公司不具备钢结构专业承包资质。2018年10月26日，乙沣公司与承天公司签订《钢结构安装分包合同》，将艾锑威江苏材料科技有限公司1#新建钢结构厂房项目专业分包给承天公司，合同价48万元。2019年7月15日，双方签订《安全生产合同》，承天公司派驻项目经理顾裔（二级建造师注册证书编号：苏232131313181，安全考核合格证书编号：苏建安B〈2014〉0900547），项目部安全员祁志武（安全考核合格证书编号：苏建安C〈2012〉0950327）。承天公司于2019年7月20日进场做施工前期准备工作。7月23日，承天公司项目施工队长倪士华联系汽车起重机司机凌立军，雇佣其汽车起重机进场开始安装钢结构立柱。7月26日完成钢结构立柱安装，7月27日上午开始进行拼梁作业。凌立军经过起重作业专门培训，于2014年7月30日取得《特种设备作业人员证》（证件编号：320911197405082812），2014年10月30日，原国家质检总局修订了《特种设备目录》，汽车起重机不再作为特种设备进行管理。

（三）事故现场勘验情况

艾锑威公司1#车间钢结构厂房东西共有三跨，自北向南第三根与第四根立柱之间沿水泥路自西向东在施工场地地面内铺设了钢板供汽车起重机和货车停放卸货。一辆汽车起重机向正南方向侧翻，侧翻的汽车起重机为徐工牌QY25B-1汽车起重机，车辆出厂日期2011年2月4日，产权所有人凌立和（司机凌立军的弟弟），行驶证号码苏J16951，外廓尺寸长12000mm，宽2500mm，高3300mm，自重26.02T，额定载重量25T。实际起吊材料为长7.49m的C220x75x20x2.0薄壁型钢（以下简称C型钢）160根，重7406kg。现场汽车起重机在侧翻前竖向支撑在地面钢板上，水平移动横向支撑未打开。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2019年7月27日下午14时30分左右，两辆载有C型钢的货车到达艾锑威公司钢结构厂房施工现场，每辆货车装各有4捆C型钢，每捆80根。16时许，开始卸货，卸货时汽车起重机停在钢板铺设的路面东侧，货车停在西侧，货车和汽车起重机车尾靠近时，钢结构装配工陈红兵到货车车厢内将捆绑C型钢的绳子挂到汽车起重机的吊钩上，由凌立军操作汽车起重机将C型钢从货车上吊放至场地地面。吊第一辆货车上的C型钢时，每次1捆，一共吊了4次。17时30分左右，吊第二辆货车上的C型钢时，凌立军让陈红兵将2捆一起挂在吊钩上，挂好后凌立军就坐到汽车起重机操作室起吊。当2捆C型钢吊离货车向南平移时，汽车起重机突然向南侧倾倒，凌立军立即开门往操作室外跳，汽车起重机侧翻后将凌立军压在操作室下方。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场其他人员查看发现凌立军左臂和腰部以下被汽车起重机压着。货车司机拨打了“119”求救，其他人员拨打了“110”和“120”。陈红兵等人找来铁锹将吊车下方的泥土刨开，想将凌立军拖出，但是吊车的部件扎进了凌立军的腰部，无法拖出。17：50左右，区消防救援大队救援人员赶到现场，仍无法将凌立军救出。18:10，区应急管理局接到“110”转报，立即派人赶赴事故现场指挥救援。19时许，承天公司联系的35T汽车起重机到达事故现场，将侧翻的汽车起重机调离地面。19时20分左右，凌立军被救出，经“120”急救人员检查确认已死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，承天公司积极与死者家属就事故赔偿事宜进行了协商。2019年7月29日，在常州高新区大丰工业园管委会调解见证下，承天公司与死者家属达成协议，双方在《协议书》签字确认，善后工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡。死者凌立军，男，46岁，承天公司项目部雇佣汽车起重机司机，身份证号码：320911197405082812，盐城市盐都区学富镇人。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失135万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

1.汽车起重机司机凌立军安全意识淡薄，违章作业，起吊作业前未将水平方向的移动支撑完全伸出，导致抗倾覆力臂减小，从而造成抗倾覆力矩不能满足要求，超载吊卸材料导致汽车起重机侧翻。因紧急处置不当被侧翻的汽车起重机挤压在操作室下面导致死亡。

2.事故汽车起重机安全保护装置力矩限制器失效，未能在超载时有效报警和停止动作。《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）第9.3.2条规定，起重设备应装设起重力矩限制器，当实际起重量大于实际幅度所对应的额定值95%时，起重力矩限制器宜发出报警信号，当实际起重量大于实际幅度所对应的额定值时，起重力矩限制器起作用，自动切断不安全方向的动力源。经测算，发生事故时起吊荷载设计值产生的倾覆力矩是抗倾覆力矩设计值的1.5倍，远超限值≤1.0的要求（详见《事故汽车起重机稳定验算计算书》）。

（二）间接原因

1.隐患排查治理不到位。承天公司未对本单位使用的施工机具设备进行检查，未能及时发现本单位施工使用的汽车起重机安全保护装置损坏，设备带病运行，导致作业过程中发生事故。

2.现场安全管理不到位。承天公司进行吊装作业，未确定专人现场统一指挥和监督，未督促汽车起重机驾驶员严格遵守安全技术交底的内容，将水平方向的移动支撑完全伸出，违章作业行为未得到及时纠正。

3.安全教育培训不到位。承天公司安全生产教育培训流于形式，未针对岗位存在的安全风险对从业人员进行教育培新，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、岗位安全技能和应急处置措施。

4.总包方安全管理不到位。乙沣公司将钢结构专项工程分包给承天公司施工，对承天公司安全生产工作缺乏统一协调、管理，未对承天公司吊装作业进行安全检查，及时发现并督促整改承天公司工程施工安全管理上存在的隐患

（三） 事故性质

综上分析，调查组认为，这是一起作业人员安全意识淡薄、违章作业；施工单位隐患排查治理不到位、现场安全管理不到位、安全教育培训不到位而导致的一般生产安全责任事故。

五、相关属地部门履职情况

常州高新区大丰工业园对辖区内的安全生产工作负全面监管责任，安监站负责工贸企业生产安全，规建办负责在建项目建筑施工安全。两部门日常监管均以巡查、整改、复查、约谈、上报执法的基本程序开展，均分别聘请了第三方公司的安全专家参与日常检查。

艾锑威公司将该建设项目申报为自建厂房项目，根据《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第十二条的规定，该建设项目符合不是必须实行监理的条件，经向区住建局申请同意免予聘请监理公司，委托有建筑专业技术的甲方代表自行监管工程实施。2019年7月11日，园区规建办负责人季顺祥等人在检查过程中发现施工过程中存在安全隐患和质量问题，遂向艾锑威公司和施工方乙沣公司发出在建工程安全隐患整改通知书，要求企业在7月18日之前整改完毕。7月19日和7月23日，园区规建办季顺祥等人到现场进行复查，因现场无人施工，施工场地处于停工状态，未实际开展复查工作。直至7月27日事故发生期间，规建办负责人季顺祥也未将艾锑威公司工程项目安全隐患未及时完成整改的情况向分管领导武锐报告，对事故负有监管不力责任。

六、事故责任的认定及处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.凌立军，男，46岁，承天公司项目部汽车起重机司机。安全意识淡薄，野蛮作业，起吊作业前未将水平方向的移动支撑完全伸出，超载吊运导致汽车起重机侧翻，且未熟练掌握紧急情况下处置和逃逸手段，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

2.倪士华，男，47岁，承天公司项目部施工队长。对现场施工人员安全生产教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、岗位安全技能和应急处置措施，对事故的发生负有主要责任。建议公安机关对其是否涉嫌犯罪进行立案侦查。

3.祁志武，男，43岁，承天公司项目部安全员。未督促汽车起重机驾驶员严格遵守安全技术交底的内容，采取安全防范措施，吊运钢材前打开汽车起重机支撑，未及时制止从业人员违章作业行为，对事故的发生负有管理责任。建议公安机关对其是否涉嫌犯罪进行立案侦查。

4.顾裔，男，33岁，承天公司项目部项目经理。未有效开展项目部施工人员安全生产教育培训，督促检查项目部安全生产工作不力，未及时发现并消除施工汽车起重机安全设备失效的生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议承天公司按照公司相关规定对其严肃处理。建议区住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，提请发证机关暂扣其岗位证书。

5.肖学湘，男，53岁，承天公司董事长。未有效督促检查本单位安全生产工作，及时消除本单位所承接工程存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

6.施蒙华，男，29岁，乙沣公司项目经理。对分包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，未督促专业分包单位严格履行安全生产主体责任，深入开展隐患排查治理工作，对事故的发生负有次要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其实施行政处罚。建议区住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，提请发证机关暂扣其岗位证书。

7.季顺祥，男，43岁，中共党员，常州高新区大丰工业园管委会规划建设办负责人。其直接参与辖区内在建工程的安全监管检查工作，对检查中发现的乙沣公司在建工程安全隐患问题未及时开展有效复查，监管不力，对事故的发生负有直接监管责任。建议区纪委监委按照相关规定对其予以党纪立案。

8.武锐，男，32岁，中共党员，常州高新区大丰工业园管委会主任助理。作为分管规建办的负责人，对分管工作领导不力，过问不够，对事故的发生负有监管责任。建议区纪委监委对其予以提醒谈话。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.承天公司。安全生产教育培训不到位，隐患排查治理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

2.乙沣公司。对分包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现施工现场存在的安全隐患，对事故的发生负有次要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其实施行政处罚。

3.常州高新区大丰工业园管委会。履行建筑施工安全生产属地管理责任不力，对有关部门开展建筑施工安全生产工作督促指导协调不到位、领导不力。责成常州高新区大丰工业园管委会向大丰区人民政府作深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施

（一）承天公司要深刻吸取该起事故的教训，举一反三，落实防范措施，杜绝类似事故再次发生。要针对岗位特点组织对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识、岗位安全技能和应急处置措施；要加强对施工设备设施的维护、保养和定期检测，保证安全装置的可靠正常运行；要切实加强吊装等危险作业的安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；要深入开展隐患排查治理，及时消除设备设施、生产现场存在的隐患，及时纠正从业人员违章作业行为，确保生产经营过程安全可控。

（二）乙沣公司要加强对承建工程项目施工现场的安全管理，尤其是对起重吊装作业的管理，查纠违章违规作业行为。认真履行对分包单位的安全生产工作统一协调管理，定期对分包单位安全生产工作进行检查，督促分包单位严格履行安全生产主体责任，发现存在安全问题的，要督促分包单位及时进行整改。

（三）常州高新区高区大丰工业园管委会要及时在辖区内通报该起事故的情况，督促辖区内企业认真吸取事故教训，强化在建工程项目的安全管理。督促所属企业扎实开展安全生产的宣传教育和培训，深入开展安全生产大检查，严肃查处各类安全生产违法违规行为，遏制各类生产安全事故，确保辖区内安全生产形势平稳。

（四）区住建局要进一步加强对全区在建工程的安全生产监督管理，尤其要加强建筑施工单位施工现场的安全管理，督促施工单位履行安全生产主体责任，深入开展事故隐患排查治理，切实落实事故防范措施。要深入开展建筑施工领域安全生产打非治违专项行动，严肃查处各类安全生产违法违规行为，确保建筑行业安全生产态势平稳。