海宁市海隆鑫纺织有限公司“3.23”机械伤害死亡事故调查报告

 2019 年3 月23 日凌晨，海宁市许村工业区新丰路1 号海宁市海隆鑫纺织有限公司发生一起机械伤害事故，造成1 名作业人员死亡，直接经济损失109.6 万元。死者：吴某某，男，身份证号：330419********223X，家庭住址：浙江省海宁市某某镇某某村某某8 号，系海宁市海隆鑫纺织有限公司起毛车间出布工。

一、事故单位概况

海宁市海隆鑫纺织有限公司（以下简称海隆鑫公司）成立于2003 年8 月12 日，有限责任公司（中外合资），注册地址位于海宁市许村工业区新丰路1 号，法定代表人朱某某，注册资本156 万美元。经营范围：生产销售针纺织面料、皮革制品、室内缝纫制品；化纤丝、棉纱混纺织加工。

二、事故经过及救援情况

3 月23 日凌晨1 时20 分左右，海隆鑫公司起毛车间缝头工李某某发现出布工吴某某上半身和右手穿过防护栏卷在起毛机出布滚筒和针桶中间，马上就去喊在4 号机调试机器的操作工徐某某，徐某某关停了机器，并打电话给班长刘某某，刘某某赶到后拨打了120，和徐某某两个人剪断皮条把吴某某从起毛机中拉了出来。过了10 分钟左右救护车赶到，医护人员检查其已无生

命体征，死亡原因为颅脑损伤。随后车间主任顾某某拨打了110，凌晨4 点左右，殡葬车拉走了吴某某。死者吴某某系海隆鑫公司起毛车间出布工，是海隆鑫公司今年招聘的新员工，合同签订不到一个月时间。

     事故发生区域位于海隆鑫公司车间一2 楼起毛车间2 号流水线7 号机出布口，吴某某的主要工序是将经过起毛机出来的布装车和剪头，并将处理完的布送到一楼定型车间。

三、事故原因

（一）直接原因

1、出布工吴某某，未遵守操作规程，存在违章作业行为。

根据对相关人员调查，明确如下事实：出布工吴某某在上夜班时手被出布口起毛滚筒卷入，随后上半身也被卷入，并撞弯了护栏的钢管，最终头部被卡在起毛滚筒（主动轮）和针滚筒（从动轮）中间导致死亡。违反了海隆鑫公司《起毛机安全操作规程》第三条“机器运转时，任何人不得用手触摸转动部分”的规定。

2、另外根据李某某笔录，上班前听吴某某说起过“白天只睡了2 小时，感觉人有点累”。吴某某当天有疲劳作业嫌疑。

（二）间接原因

1、海隆鑫公司教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，新进员工岗前安全生产教育培训不到位，对作业场所和工作岗位存在的危险因素以及机器的操作规程不够了解，员工发现他人疲劳作业的事故隐患后没有及时向上级汇报，员工发现事故后没有第一时间去按急停按钮，应急处置不当。

四、事故级别及性质

一般生产安全责任事故。

五、事故类别

机械伤害事故。

六、事故责任认定

1、吴某某违反安全操作规程规定作业，对本起事故的发生负有直接责任。

2、海隆鑫公司教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，新进员工岗前安全生产教育培训不到位，对本起事故的发生负有责任。

3、海隆鑫公司法定代表人朱某某作为海隆鑫公司的主要负责人，未认真落实安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，对本起事故的发生负有领导责任。

七、处理建议

（一）鉴于吴某某在本起事故中死亡，其责任不再予以追究。

（二）建议海宁市应急管理局依据《安全生产法》等相关法律法规，分别对海隆鑫公司及其法定代表人朱某某进行行政处罚。

（三）责成海隆鑫公司对本事故中相关责任人员作出处理，处理结果报海宁市应急管理局。

八、事故防范措施建议

（一）生产经营单位应认真落实安全生产主体责任，按法定要求落实对从业人员的安全教育工作，并加强日常生产现场安全监督管理，加大各类安全隐患排查的力度，加强防护措施，督促从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品，确保生产作业安全。

（二）建议许村镇人民政府将本起事故在辖区内进行通报，提醒企业吸取本起事故教训，积极落实安全生产主体责任，建立健全并严格落实安全生产规章制度、安全操作规程，落实生产作业现场监管及监护，防止类似事故再发生。

附件：

海宁市海隆鑫纺织有限公司“3.23”机械伤害死亡事故调查报告管理专篇

一、安全管理台账情况

事故单位海宁市海隆鑫纺织有限公司安全生产规章制度、相关岗位操作规程基本建立，安全生产管理机构已设置，法定代表人朱某某任安全生产领导班子组长，郭某某任公司专职安全员。企业与员工逐级签订了安全生产承诺书（死者吴某某已签），建立了职工三级安全教育卡（死者吴某某教育卡已建立）。企业安全生产培训制度基本建立，相关培训计划、记录、效果评价、签到比较健全（有死者吴某某的培训记录）。企业日常检查记录基本健全。

二、涉事故设备情况

涉事故的起毛机出厂装有防护栏，具备产品合格证书和厂方出具的设备检验报告，设备日常的维护、保养有记录。

三、现场安全情况

安全警示标志情况：现场安全警示标志较为齐全，车间贴有安全风险空间分布四色图，现场贴有安全风险告知卡，现场贴有起毛机安全操作规程，起毛机上贴有机械伤人的警示牌。

防护栏情况：起毛机防护栏为出厂安装，间隙较大，为方便拆卸，固定方式比较简单，中间的圆形钢管伸入两侧孔内不足1 公分，受力容易被拉出。