济南鋆晟建材有限公司“3.11”一般机械伤害事故调查报告
2019年3月11日上午10时10分左右,位于济阳街道办事处(洼里王村)的济南鋆晟建材有限公司院内,山东海力特凯特机械科技有限公司为该公司安装混凝土搅拌楼(站),进行调试验收过程中发生一起机械伤害事故,事故造成1人死亡,直接经济损失约160万元。
一、事故发生单位概况及相关人员情况
(一)事故发生单位概况:
济南鋆晟建材有限公司。经济类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:杨宏香;总经理:菅仲军;统一社会信用代码:9137012697452161H;公司住所:山东省济南市济阳区济阳街道办事处洼里王村(省道248线东济德公路南)。注册资本:两仟万元整;成立日期:2009年11月16日。经营范围:商品混凝土生产、销售;建材销售;普通货车道路运输;集装箱道路运输;冷藏车道路运输;罐车道路运输;建筑工程机械与设备租赁服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
山东海力特凯特机械科技有限公司。经济类型:其他有限责任公司;法定代表人:李兆伟;统一社会信用代码:91370921MA3N3QDW5R;住所:山东省泰安市宁阳县磁窑经济开发区(海力华鸿汽车制动配件有限公司院内);注册资本:两仟万元整;成立时间:2018年05月10日。经营范围:无人机研发、生产、销售(凭许可证经营);建筑机械设备、矿山机械设备、化工机械设备、输送设备、工业自动系统、脱硫系统设备及环保除尘设备研发、制造、销售(不含特种设备);齿轮变速箱及其配套设备研发、制造、加工、销售及技术服务;非标金属结构件的研发加工、安装;钢结构加工、安装;农业机械技术开发、技术推广、技术咨询服务;农业机械服务;农机具、教学用模型、仪器仪表、金属材料、五金产品、建材、电器元件、计算机、电子产品(卫星地面接受设施除外)、办公设备耗材销售;进出口贸易(进出口国营贸易管理货物除外)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)相关人员情况:
菅仲军,济南鋆晟建材有限公司总经理,公司实际控制人。
杨宏香,济南鋆晟建材有限公司法定代表人(菅仲军妻子)。
杨延军,济南鋆晟建材有限公司生产厂长,现场负责人。
孙西峰,个人,济南鋆晟建材有限公司雇用维修作业人员(包清工)。
王延华,在济南鋆晟建材有限公司维修作业的维修工。
李兆伟,山东海力特凯特机械科技有限公司法定代表人,总经理,公司控股。
二、事故经过及救援情况
(一)事故经过
2018年12月22日,济南鋆晟建材有限公司(以下简称鋆晟建材)与山东海力特凯特机械科技有限公司(以下简称海力特公司)签订购销合同,购置一套型号为HZS270混凝土搅拌设备。根据合约海力特公司于2019年2月14日开始给鋆晟建材发运设备并派人进行安装,2月28日安装完毕,进入验收调试阶段。鋆晟建材于2019年2月底将公司设备设施的检维修业务承包给孙西峰(包清工)。孙西峰从劳务市场找到王延华、石兴良等工人实施检维修作业。按照安装调试进度,新购置的搅拌设备3月11日上午进行带负荷试机。8时许,海力特公司的安装工张太龙、张洪波对设备进行现场巡查后,电话告知鋆晟建材操作室的操作员李延清启动搅拌机、提升机输送带、平皮带、配料机等搅拌设备。试机期间,孙西峰安排两名维修工石兴良、王延华用槽钢对提升机输送带的支架进行加固。王延华负责下料,石兴良负责焊接。上午10时10分左右,石兴良、王延华焊接完提升机输送带下端支架上的一根斜撑后,王延华拿槽钢测量尺寸时,槽钢上端卡在转动的传输带上,槽钢下端卡在传输带支架基座处,传输带带动槽钢将王延华挤在已经焊好的斜撑和槽钢中间,造成王延华胸部受伤。
(二)事故救援处置情况
事故发生后,孙西峰拨打了120急救电话。现场人员孙西峰、石兴良、杨好同、杨光树等人用倒链松开传输带的配重,将王延华救出。救护车将王延华送往济阳区中医院进行抢救。11时10分左右,王延华经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡,直接经济损失约160万元。
死者基本情况表
姓 名 | 性别 | 年龄 | 工种 | 伤害 程度 | 家庭住址 |
王延华 | 男 | 56岁 | 农民工 | 死亡 | 山东省济南市济阳区垛石镇前王村 |
四、事故发生原因及性质:
(一)直接原因
王延华在运转着的提升机传输带下对支架进行加固作业,传输带带动槽钢对王延华身体造成挤压,是造成事故的直接原因。
(二)间接原因
1.山东海力特凯特机械科技有限公司在为鋆晟建材安装调试混凝土搅拌站过程中,公司现场人员张太龙、张洪波对双方签订的合同中安全要求内容不清楚,未严格遵守双方合同第五、2、(1)条,关于“设备验收后卖方将设备移交买方管理和使用”的约定。在验收调试阶段,两人未严格落实安全责任。现场未设置安全警示标志,未及时发现维修人员冒险作业行为,并严格制止。海力特公司未制定设备安装调试有关的安全技术规范和注意事项,现场未划定安全警示区域,未认识到设备未移交前公司应有的安全管理的责任,履职不到位。
2.济南鋆晟建材有限公司履行安全生产主体责任不到位,混凝土搅拌设备安装调试现场安全管理混乱。未组织孙西峰及维修工石兴良、王延华等人进行安全培训。未对检维修作业现场进行安全检查。生产厂长杨延军在试机时发现传送带支架晃动,认为不够牢固,汇报给公司总经理菅仲军.由于生产任务紧张,为使新设备尽快投产,菅仲军未与卖方沟通,就安排孙西峰对搅拌站提升机传输带支架进行加固作业,协同设备方加快安装调试进程。作业期间双方均未安排专人进行安全技术协调。公司管理人员违章指挥,维修工人冒险作业,人员安全意识淡薄、安全素质低下,安全管理存在重大隐患。
(三)事故性质
经调查认定,此事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)对相关人员责任认定和处理建议
1.王延华,违规在运行的设备上进行危险作业,被传送带挤压致死,对此次事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。
2.孙西峰,现场维修作业的负责人,在雇用两名维修人员时,未查实两人是否持有特种作业操作资格证,未严格履行安全管理责任,在未保证安全的情况下,安排两名工人从事维修作业,对此次事故负有责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。
3.杨延军,济南鋆晟建材有限公司生产厂长,不熟悉海力特公司与鋆晟建材关于设备安装验收调试阶段安全管理的相关约定,在发现孙西峰、石兴良、王延华等人员的危险操作时未加制止,履行安全管理职责不到位。建议由济南鋆晟建材有限公司依据安全生产法律法规和公司安全生产规章制度对其进行处理。
4.菅仲军,作为济南鋆晟建材有限公司主要负责人,在生产任务紧张的情况下,忽视安全工作,违反与海力特公司合同中有关设备安装变更的有关规定,私自安排人员对设备进行加固作业,对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由济南市济阳区应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款。
5.李兆伟,作为山东海力特凯特机械科技有限公司主要负责人,在设备安装过程中未制定严格的安全操作注意事项,未认真履行与买方达成的有关合约,对本厂人员教育管理不到位,对设备验收调试阶段工作指导不力。对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由济南市济阳区应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款。
(二)对有关单位责任认定和处理建议
1.山东海力特凯特机械科技有限公司。未严格落实安全生产主体责任,在设备安装验收调试等活动中,未制定有关的安全操作规程,未设置警示标识,对现场安装人员安全教育培训不到位,在设备未交付买方前,未严格履行安全义务,对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定, 建议由济南市济阳区应急管理局对其处20万元的罚款。
2.济南鋆晟建材有限公司。未严格遵守与卖方达成的合同约定,抢工期,违章指挥,违规作业,安全管理工作混乱,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定, 建议由济南市济阳区应急管理局对其处20万元的罚款。
六、事故防范和整改措施建议
针对事故暴露出的问题,为认真吸取事故教训,举一反三,有效预防类似事故的发生,提出以下防范措施和建议:
1.山东海力特凯特机械科技有限公司,要认真吸取事故教训,制定设备安装的有关安全技术规范,根据实际情况完善与买方的购销合同,明确相互的安全责任义务。对在厂外安装人员加强安全教育培训,提高安全防范意识,增强设备未交付前的主体责任,堵塞安全漏洞,防范生产安全事故的发生。
2.济南鋆晟建材有限公司,要认真学习并切实遵守安全生产法律法规,杜绝违规操作,要做到抓生产同时抓安全,不安全不生产。全面加强教育培训,切实加强和提高人员的安全素质,在打牢安全基础上下功夫。杜绝此类事故的发生。
3.济南市济阳区住房和城乡建设局要全面加强行业监管,开展本行业的安全大检查,督促有关企业建立安全生产风险分级管控和隐患排查治理长效机制,切实履行好监管责任。
4.济阳街道办事处要经常开展辖区企业安全检查活动,及时发现安全问题,履行好安全管理的属地责任。
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