兴隆县天利海香精香料有限公司“4·9”火灾事故

事故经过：

2016年4月9日18时45分，化二车间水解岗位操作工马淑燕、段亚杰和陈鑫及化一车间水解岗位操作工苏玉荣、魏亚楠、李志平、张彩霞、张爱新等参加班前会后，于18时50分到达各自岗位进行交接班。化一车间班长耿长海安排保全工段春辉、王吉来到化一车间安装11#水解釜对面的通氯管道。

18时50分接班时化二车间1#、3#水解釜正在放甲醇，2#、4#水解釜正处于赶氯过程。19时开始赶氯，釜温-6℃；19时15分，釜温-2℃；19时30分，釜温3℃；19时45分，釜温8℃，赶氯结束升温。此时切换为热水加热釜内物料；20时水解釜内物料温度升至15℃，改用蒸汽加热升温。20时15分,釜内温度为26℃；20时30分,釜内温度升到40℃；20时45分釜内物料温度升至56℃，开始放甲醇。21时10分左右，马淑燕去厕所，让学徒工陈鑫临时看4#水解釜，一会儿马淑燕返回岗位；21时15分，4#水解釜上封头被冲出，易燃物料喷出引发火灾，将正在4#水解釜旁边作业的马淑燕、陈鑫当场烧死，将在11#、12#水解釜对面窗户前缠绕通氯阀垫的苏玉荣、魏亚楠严重烧伤，将正在11#水解釜对面通道旁安装通氯釜管路的耿长海、段春辉、王吉来烧伤。

直接原因：

水解岗位工对4#水解釜加热过快，釜内物料暴沸，大量的甲醇、氯甲烷、氯化氢、水蒸汽等气体产生，造成釜内压力急剧升高，导致釜内物料全部喷出，将水解釜上封头及附带的电机、减速机等冲起，撞击车间三层钢筋砼构件产生火花，甲醇、氯甲烷等被引燃，造成现场人员伤亡并引发次生火灾。

间接(管理)原因：

1.企业安全生产意识淡薄，对水解岗位生产操作规程中的注意事项没有引起足够重视；未能使员工充分明确作业岗位存在的危险有害因素。 2.车间划分和劳动组织不合理，化二车间3#、4#水解釜操作岗位与化一车间9#-12#水解釜操作岗位位于同一作业平台上，但没有形成联保互保机制；在水解和通氯作业时安排维修人员进行作业，存在交叉作业现象。 3.未认真落实转岗培训制度，学徒工陈鑫从浓缩岗位到水解岗位实习，车间、班组没有转岗培训记录。 4.兴隆县工信局作为行业管理部门，对企业存在的事故隐患督导检查不到位。 5.兴隆县安监局对企业安全生产中存在的事故隐患监督检查不到位。 6.兴隆镇人民政府对企业安全生产现状检查不到位。 7.兴隆县人民政府对企业安全生产督导不到位。

应急救援：

火灾发生后，兴隆县天利海香精香料有限公司立即启动事故应急预案，企业消防车和消防人员立即赶赴现场进行灭火，并拨打110报警、120急救，20分钟后火灾扑灭。公司立即将苏玉荣、魏亚楠送兴隆县人民医院进行抢救，经抢救无效于4月10日2时死亡；将耿长海、段春辉、王吉来送兴隆县人民医院抢救，后转到北京市积水潭医院治疗。

防范措施：

1.加强安全生产警示教育，提高员工认识水平，严格落实各项安全生产规章制度；加强对企业全体从业人员的培训，熟练掌握各项操作规程及技术规范。 2.加强水解工序系统自动化改造，实现水解工序系统自动化控制，减少岗位工人员数量，降低人员失控率，提高企业本质安全水平。 3.全面修订企业安全生产“三项制度”，针对自动化改造后生产过程的变化特性，补充完善安全生产规章制度，修订岗位安全操作规程,对风险进行分类分级管控，防止危险有害因素辨识不清、过程失控等造成事故。 4.加强劳动组织管理，重新安排化一、化二车间区域，建立职工联保互保机制，杜绝交叉作业等现象。加强作业场所管理，保证车间内部畅通，作业空间等满足相关规程要求。 5.兴隆县工信局要按照管行业必须管安全的要求，加强对本行业企业安全生产督导检查，有效防止事故发生。 6.兴隆县安监局要认真履行职责，督促企业开展安全生产隐患排查治理工作，及时消除事故隐患，确保安全生产。 7.兴隆镇党委、政府要严格落实属地监管责任，加强对辖区内企业日常生产现状的监督检查，督促企业加大隐患排查力度，并及时将隐患治理到位。 8.兴隆县人民政府要认真吸取事故教训，举一反三，进一步加大安全生产工作力度，清理各行业领域安全生产监管的盲区和死角，及时消除各类事故隐患，确保安全生产形势稳定。