河北张家口中国化工集团盛华化工公司11.28重大爆燃事故

事故经过：

2018 年 11 月 27 日 23 时，盛华化工公司聚氯乙烯车间氯乙烯

工段丙班接班。班长李永军、精馏 DCS（自动化控制技术中的集

散控制系统）操作员袁秀霞、精馏巡检工郭智、张占文、转化岗

DCS 操作员孟亚平上岗。当班调度为侯亚平、冯涛，车间值班领

导为副主任刘志启。接班后，袁秀霞在中控室盯岗操作，李永军

在中控室查看转化及精馏数据，未见异常。从生产记录、DCS 运

行数据记录、监控录像及询问交、接班人员等情况综合分析，接

班时生产无异常。

27 日 23 时 20 分左右，郭智和张占文从中控室出来，直接到

巡检室。

27 日 23 时 40 分左右，李永军到冷冻机房检查未见异常，之

后在冷冻机房用手机看视频。

28 日零时 36 分 53 秒，DCS 运行数据记录显示，压缩机入口

压力降至 0.05kPa。中控室视频显示，袁秀霞在之后 3 分钟内进行

了操作；DCS 运行数据记录显示，回流阀开度在约 3 分钟时间内

由 30%调整至 80%。

28 日零时 39 分 19 秒，DCS 运行数据记录显示，气柜高度快

速下降，袁秀霞用对讲机呼叫郭智，汇报气柜波动，通知其去检

查。随后，袁秀霞用手机向李永军汇报气柜波动大。

李永军在零时 41 分左右，听见爆炸声，看见厂区南面起火，

立即赶往中控室通知调度侯亚平。侯亚平电话请示生产运行总监

郭朋强后，通知转化岗 DCS 操作员孟亚平启动紧急停车程序，孟

亚平使用固定电话通知乙炔、烧碱和合成工段紧急停车，停止输

气。

同时，李永军、郭智、张占文一起打开球罐区喷淋水，随后

对氯乙烯打料泵房及周围进行灭火，在灭掉氯乙烯打料泵房及周

围残火后，返回中控室。

调取气柜东北角的监控视频（视频时间比北京时间慢 7 分 2

秒），显示 1#氯乙烯气柜发生过大量泄漏；零时 40 分 55 秒观察

到气柜南侧厂区外火光映入视频画面。（见下图）

零时 42 分 44 秒，气柜区起火。（见下图）

直接原因：

盛华化工公司违反《气柜维护检修规程》（SHS01036-2004） 第 2.1 条 ① 和《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》 ② 的规定， 聚氯乙烯车间的 1#氯乙烯气柜长期未按规定检修，事发前氯乙烯 气柜卡顿、倾斜，开始泄漏，压缩机入口压力降低，操作人员没 有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流， 进入气柜的气量加大，加之调大过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏， 向厂区外扩散，遇火源发生爆燃。

间接(管理)原因：

1 ．企业层面。 （1 ） 企业不重视安全生产 。中国化工集团有限公司违反《安 全生产法》第二十一条 ③ 和《中央企业安全生产监督管理暂行办法》 （国务院国有资产监督管理委员会令第 21 号）第七条 ④ 的规定， 未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属企业 长期存在的安全生产问题管理指导不力。新材料公司未设置负责 安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属盛华化工公司主 要负责人及部分重要部门负责人长期不在盛华化工公司，安全生 产管理混乱、隐患排查治理不到位、安全管理缺失等问题失察失 管。 （2 ） 盛华化工公司安全管理混乱 。违反《安全生产法》第二十二条 ① 的规定，主要负责人及重要部门负责人长期不在公司，劳 动纪律涣散，员工在上班时间玩手机、脱岗、睡岗现象普遍存在， 不能对生产装置实施有效监控；工艺管理形同虚设，操作规程过 于简单，没有详细的操作步骤和调控要求，不具有操作性；操作 记录流于形式，装置参数记录简单；设备设施管理缺失，违反《气 柜维护检修规程》（SHS01036-2004）第 2.1 条 ② 和《盛华化工公 司低压湿式气柜维护检修规程》 ③ 的规定，气柜应 1-2 年中修，5-6 年大修，至事故发生，投用 6 年未检修；违反《危险化学品重大 危险源监督管理暂行规定》（原安全监管总局令第 40 号）第十三 条第（一）项 ④ 的规定，安全仪表管理不规范，中控室经常关闭可 燃、有毒气体报警声音，对各项报警习以为常，无法及时应对。 （3 ） 盛华化工公司安全投入不足 。违反《安全生产法》第二 十条 ⑤ 的规定，安全专项资金不能保证专款专用，检修需用的材料 不能及时到位，腐蚀、渗漏的装置不能及时维修；安全防护装置、 检测仪器、联锁装置等购置和维护资金得不到保障。 （4 ） 盛华化工公司教育培训不到位 。违反《安全生产法》第二十五条第一款 ① 的规定，安全教育培训走过场，生产操作技能培 训不深入，部分操作人员岗位技能差，不了解工艺指标设定的意 义，不清楚岗位安全风险，处理异常情况能力差。 （5 ） 盛华化工公司风险管控能力不足 。违反《河北省安全生 产条例》第十九条 ② 的规定，对高风险装置设施重视不够，风险管 控措施不足，多数人员不了解氯乙烯气柜泄漏的应急救援预案， 对环境改变带来的安全风险认识不够，意识淡薄，管控能力差。 （6 ） 盛华化工公司应急处置能力差 。违反《生产安全事故应 急预案管理办法》（原安全监管总局第 88 号令）第十二条 ③ 、三 十条 ④ 的规定，应急预案如同虚设，应急演练流于形式，操作人员 对装置异常工况处置不当，泄漏发生后，企业应对不及时、不科 学，没有相应的应急响应能力。 （7 ） 盛华化工公司生产组织机构设置不合理 。盛华化工公司 撤销了专门的生产技术部门、设备管理部门，相关管理职责不明 确，职能弱化，专业技术管理差。（8） ） 盛华化工公司隐患排查治理不到位。 。违反《安全生产法》 第三十八条第一款 ① 的规定，未认真落实隐患排查治理制度，工作 开展不到位、不彻底，同类型、重复性隐患长期存在，“大排查、 大整治”攻坚行动落实不到位，致使上述问题不能及时发现并消 除。 2 ．部门层面。 （1 ）张家口市安全监管局。 ①贯彻落实上级文件部署要求不到位。2017 年以来，上级有 关部门下发危险化学品领域安全隐患排查治理相关文件 16 份，张 家口市安全监管局贯彻落实上级文件要求流于形式，存在以文件 落实文件的问题，疏于对盛华化工公司的有效监管。 ②疏于管理，日常监督检查不深不细，监督检查频次低。对 盛华化工公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设、 应急救援体系建设、安全生产大排查大整治、安全教育培训等工 作不深入、不扎实等问题监管失察。 ③对本单位队伍建设重视不够，监管能力、工作作风弱化， 不能有效履行安全生产监管职责。 （2 ）张家口市公安局交警支队宣化二大队。 未正确履职尽责，对 310 省道盛华化工公司所在路段路面交 通秩序管控不到位，勤务安排不合理，对车辆长期违规停车情况 失查，致使事发路段长期违规停车问题未得到及时解决。（3 ）非法停车场涉及的部门。 对 2014 年 10 月原宣化县国土资源局移送的张世元承包的集 体用地改变用途、非法修建停车场申请强制执行一案，原宣化区 人民法院未依法采取强制执行措施，导致非法停车场存在四年之 久，事故造成停车场内 3 人死亡，7 辆大货车、5 辆小型车损毁。 （4 ）张家口市交通运输局。 在对张小线养护改造工程路线方案组织论证、设计和评审中， 未考虑盛华化工公司重大危险源（氯乙烯气柜、球罐）对该路段 构成的安全风险，致使该路段的安全风险不可控。 3 ．党委、政府层面。 张家口市委、市政府对上级安全生产工作的部署和要求贯彻 落实不到位，对有关部门落实安全生产监管责任组织领导不力。

应急救援：

事故发生后，盛华化工公司启动紧急停车操作，打开氯乙烯 球罐喷淋水，同时对氯乙烯打料泵房及周围着火区域进行扑救灭 火。 11 月 28 日零时 41 分 38 秒，张家口市消防支队指挥中心接到 报警后，调动 7 个执勤中队、21 部执勤车、120 余名指战员参与 处置。消防支队全勤指挥部到达现场后全力扑救火灾、全面搜救 伤员。救援人员在事故现场及方圆 1 公里、3 公里、5 公里范围内 同步开展搜救，同时在盛华化工公司氯乙烯气柜和球罐区附近实 行重点处置，防止发生爆炸，对现场展开全面勘查，处置火险隐 患，持续派出力量对现场实施监护，防止发生次生事故。2 时 48 分，明火基本扑灭。张家口市 120 急救中心第一时间派出 5 辆救 护车和 46 名医务人员赶赴现场，全力救治受伤人员，积极对接协 作医院，转送危重伤者，将 22 名受伤人员紧急送往河北北方学院 附属第二医院、第 81 集团军医院、张家口市第一医院救治。 — 14 — 张家口市委市政府迅速启动应急预案。市委书记回建和在国 外出访的市长武卫东立即指示，要全力救治伤员，防止次生灾害 发生，尽快查明事故原因，妥善做好善后，正确引导舆情，发布 权威信息。市委书记回建和市委常委、常务副市长郭英等市委、 市政府领导第一时间赶赴现场，成立指挥部，调集公安、卫计、 安监、环保等部门开展事故救援和现场处置工作。公安部门调集 交警、巡警、特警在事故现场设置警戒区，加强现场管控，维护 现场秩序，疏散周边群众，切断社会车辆和人员进入。环保部门 立即对事故现场及周边的大气、水、土壤质量布点监测，密切关 注环境变化。指挥部责令盛华化工公司采取紧急停产措施，由市 安全监管局牵头，公安、消防部门配合，与专家共同组成隐患排 查组，进入盛华化工公司逐线逐点排查，防止次生事故发生。张 家口市在微信公众号和微博上及时发布权威信息，回应社会关切， 加强舆论引导。 省委省政府全面指挥事故处置。省委书记王东峰、省长许勤、 常务副省长袁桐利、副省长徐建培、李谦、刘凯等省领导第一时 间作出重要批示指示，并亲率省公安厅、省应急管理厅、省交通 厅、省生态环境厅、省卫健委等单位负责同志赶赴事故现场指导 抢险救援工作。根据重大突发事件应急管理相关规定，省委省政 府成立了“11·28”重大爆燃事故处置现场指挥部，由常务副省长袁 桐利任指挥长，副省长徐建培、李谦、刘凯，张家口市委书记回 建、市长武卫东任副指挥长，下设综合协调、事故调查现场处置、 医疗救助、善后处理、舆情引导和社会稳定 6 个工作组，每个组 — 15 — 由厅级领导任组长，迅速开展工作。 张家口市政府成立了剩余危险物料处置领导小组，对盛华化 工公司制定的处置方案进行论证，对剩余危险物料逐项逐类处置， 全过程监督指导，确保安全。 事故发生后，盛华化工公司未按规定向政府有关部门报告， 瞒报事故，误导事故调查。

防范措施：

（一）提高政治站位，进一步树牢安全发展理念。十八大以 来，习近平总书记对安全生产工作作出一系列重要指示批示，强 调发展决不能以牺牲人的生命为代价，这要作为一条不可逾越的 红线。各级党委政府要深刻吸取事故教训，严格按照“党政同责、 一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，压实各级安全生产责任， 落实企业主体责任、地方党委政府属地责任以及部门监管责任， 着力构建上下联动、左右协调、共同推进的工作格局。张家口市 要充分利用创建安全生产示范城市的契机，加快调整产业结构， 把安全生产与“转方式、调结构、促发展”紧密结合起来，通过产 业调整，加快退出一批安全基础差、危险性大的企业，提升安全 生产整体水平。 （二）加大执法力度，推动企业主体责任有效落实。持续开 展大排查大整治攻坚行动，突出矿山、危化品、道路交通、建筑 施工、油气管道、城乡燃气、消防、人员密集场所等行业领域， 加强对大型企业集团的安全监管，把企业主要负责人履行安全生 产法定职责作为重点检查内容。始终保持执法高压态势，坚决查 处无规划、土地、环评、安评等法定手续或手续不全的非法企业， 严厉打击“先上车后买票”的违法行为。特别对危险化学品行业， 要严格按照“企业重点检查内容四十条”和“危险化学品企业重大隐 患判定标准”从严检查。对查出的重大隐患和问题、典型违法违规 行为，通过“黑名单”联合惩戒、媒体曝光、高限处罚等多种手段， 提高企业违法成本，推动企业有效落实安全生产主体责任，坚决 避免重特大安全事故发生。 — 34 — （三）加强源头风险管控，严把危险化学品企业安全准入关 口。一是全面清理整治危险化学品企业，制定实施危险化学品安 全生产整治实施方案，深入开展危险化学品重点县提升指导攻坚 行动，对安全生产不达标企业先停后治，对散乱污企业关停取缔， 严把危险化学品企业准入关口。二是严格规范危险化学品产业布 局，落实国家有关危险化学品产业发展布局规划，加强城市建设 与危险化学品产业发展的规划衔接，切实管控危险化学品企业风 险外溢。三是严禁在化工园区外新建、扩建危险化学品生产项目， 各有关部门要加强监督检查，发现一起、查处一起。四是全面提 升危险化学品企业自动化控制水平，新建“两重点一重大”化工装 置和危险化学品储存设施要设置安全仪表系统，对于在役的化工 装置、危险化学品储存设施，要开展自动化系统功能符合性审查。 （四）强化生产过程管理，全面提升危险化学品行业安全生 产水平。一是加强设备管理，督促企业切实发挥设备管理职能部 门作用，完善企业设备管理制度，严格按照设备检修规程做好设 备的日常维护保养和计划检修工作。二是加强工艺管理，督促企 业定期修订岗位操作规程，不断提高员工操作技能，完善工艺参 数的过程报警、操作记录的管理，加强对异常情况的原因分析， 广泛开展 HAZOP 分析，对生产装置中潜在的风险进行全面辨识、 分析和评价，提高装置的自动化水平。三是加强生产管理，督促 企业严格执行巡检管理制度、交接班等制度，加强对关键设备、 重点部位的管控，保证生产安全平稳运行。四是加强变更管理， 督促企业按照化工过程安全管理的要求，规范变更申请、变更风 — 35 — 险评估、变更审批、变更验收的程序，严格管控变更风险。 （五）优化调整产业布局，切实推动重点地区化工产业提质 升级。全省各级各部门要认真学习贯彻国务院安委会、安委办和 应急管理部关于危险化学品安全发展的有关文件要求，因地制宜 确定本地区化工产业发展定位，科学规划化工园区，优化产业布 局。要切实推动重点地区化工产业提质升级，按照关闭淘汰一批、 整改提升一批、重点帮扶一批的原则，对辖区内化工企业实施分 级分类监管，引导分散的化工企业逐步集中到符合规范要求的化 工园区。通过依法依规整顿规范企业、推动化工企业退城入园、 化工园区集约集聚发展等方式方法，对市场前景好、有能力实施 工艺技术升级改造的企业重点帮扶，将规模小、安全水平低、经 济效益差且提升难度大的企业有序淘汰，为化工产业提质升级腾 出空间。 （六）强化安全教育培训，提升各类人员安全管理素质。一 是加强企业主要负责人和安全生产管理人员的教育培训工作，加 大培训、考核力度，提升安全管理能力水平，对新发证、延期换 证企业主要负责人根据《化工（危险化学品）企业主要负责人安 全生产管理知识重点考核内容》进行考核，对考核不合格的不予 安全许可。二是督促企业加强职工安全教育和培训工作，强化职 工安全生产意识，提升职工专业技术水平，杜绝“三违”行为，各 级安全监管部门在行政许可现场审核、执法检查过程中，要抽取 一线员工进行安全生产知识复核。三是突出抓好培训教材的规范 化、培训教师的专业化、培训对象的全员化、培训时间的经常化、 — 36 — 培训方式的多样化、培训效果的奖惩化等六个方面工作。四是加 强事故警示教育工作。凡是发生亡人事故的地区，一律组织召开 由相关行业部门、同行业企业主要负责人和安全管理人员参加的 警示教育现场会。 （七 ） 严格各项工作措施 ， 切实加强厂外区域车辆停放管理 。 一是加强外来运输车辆的安全生产风险辨识管控，及时发现和消 除外来运输车辆可能存在的事故隐患及问题，避免因外来运输车 辆出现问题进而影响企业自身生产安全。二是加强外来运输车辆 停放区域安全管理，明确停车区域责任人员，负责协调、指挥、 疏导、管理外来运输车辆，指引外来运输车辆停放到指定位置并 保持安全距离，对车辆驾驶员和押运员进行安全告知，杜绝车辆 停放距离过近，过于密集，确保安全。三是加强厂内运输车辆安 全管理，严格检查进厂运输车辆及驾驶员、押运员资质证件，规 范厂区内车辆行驶路线和行驶速度，向进入厂区的车辆发放阻火 器等安全设施，严格限制厂区装卸区域车辆数量，设定外来运输 车辆安全距离，强化外来运输人员安全管理和入厂安全教育，杜 绝外来人员操作厂区装卸设施，严禁超量充装，严禁向不符合安 全要求的车辆进行充装。四是科学、合理安排危险物料装卸时间， 避免夜间集中装卸，避免运输车辆过于集中，形成安全隐患。 （八）强化安评机构监管，坚决杜绝各类违法违规行为。各 地各有关部门要加强对安全评价机构的监管，督促其加强内部管 理，强化行业自律，严格过程控制。安全评价报告要满足相关标 准规范要求，对存在严重疏漏、弄虚作假的报告，坚决予以查处， — 37 — 依法暂停或吊销资质并在媒体公开曝光。 （九）加强应急体系建设，提高应急处置能力。进一步完善 应急管理标准和规章制度，健全指挥协调、快速响应、应急联动 机制；强化预案体系建设，突出预案的实用性、可操作性和衔接 性；加快省市县应急信息指挥平台建设，发挥大数据支撑和辅助 决策作用；建立应急管理专家库，保障物资储备，扎实做好应急 准备；切实加强应急救援队伍建设，狠抓应急演练，快速有效应 对突发事件。 （十）加强监管队伍建设，不断提高履职尽责的综合能力。 推动市、县政府进一步落实属地监管责任，加强各级负有危险化 学品安全监管职责部门的监管力量建设，健全完善危险化学品安 全监管机构，调优配强危险化学品监管力量，确保监管能力与工 作任务相适应，提高依法履职的水平。推动全省化工园区健全安 全生产管理机构，配备安全监管人员，保证 75%以上监管人员具 备专业能力，增强落实工作的履职能力。