某电厂12月27日汽轮机着火
某热电厂汽机分厂2号热网泵变频器着火，造成3号机组油系统着火，3号机组停运，直接经济损失18万元，导致所在区域部分住宅近900万平米的采暖异常。
一、事故经过
XX年1月8日17时55分，某热电厂汽机分厂运行一班班长金某巡检发现3号汽轮机附属系统冒烟，立即用对讲机呼叫其他运行人员，随后发现3号机组下部变频器部位出现明火并蔓延至润滑油管路，马上使用干粉灭火器扑救初起火灾；3号机组现场运行员袁某快速报告值长王某，值长王某当即令于志远拨打火警电话报警。
17时59分52秒，三号单控照明消失，厂房内浓烟呛鼻，值长立即令袁某打闸停机，解除3号发电机组和7、8号炉运行，并组织现场人员有序撤到一号、二号单控室，在厂房照明全部消失后，停止1、2号机组、其他运行锅炉及热网系统，人员撤出现场。
18时10分，消防车到达现场进行灭火；18时50分，成功打开3号机主油箱事故放油阀，将主油箱润滑油排至事故油坑；19时火情扑灭；19时30分余火全部清除。
火灾现场共涉及2个班组24人，其中16人吸入烟尘被及时送往医院救治。现场损失设备主要有2台变频器、1台滤油机、现场部分仪表和电缆、油管路部分保温，没有人员伤亡，没有造成次生环境污染事件，供热系统恢复正常。
二、事故原因
（一）直接原因
1. 3号汽轮机2号热网泵变频控制器功率单元柜内，B相功率单元模块接线端子和输入电源电缆接触部位因接触电阻过大而发热，将功率单元模块引燃造成变频柜着火。
2. 变频柜着火后将附近真空滤油机油气分离器玻璃管式液位计烤炸，油气分离器内透平油泄漏并着火，滤油机入口阀前法兰耐油胶垫受热变形失去密封作用，管线内透平油在静压力作用下泄漏，火势扩大。
（二）间接原因
1. 变频器和真空滤油机间距仅1.6米，未按设计图纸施工。
2. 变频器四周用钢制网状围栏和其他设备进行分隔，未用实体防火墙进行分隔，导致变频器起火后，火焰直接辐射附近真空滤油机油气分离器，高温造成真空滤油机油气分离器玻璃管式液位计烤炸，入口阀前法兰耐油胶垫受热变形失去密封作用，润滑油泄露。
（三）管理原因
1. 变频器维护保养规程制度缺失
发生火灾的变频器《技术说明书》明确要求，“每半年检查并紧固一遍所有的电气连接螺栓”。
①没有按照公司《操作规程管理办法》要求，组织编制变频器的维护保养《规程》；
②没有按照说明书要求，组织对变频器及时进行维护保养和检修，导致变频器连续运行了8个月未组织检修；
③对变频器没有《规程》运行情况没有进行检查考核。
2. 违反规定组织变频器的安装施工
①变频器安装施工未按照建设项目“三同时”管理要求，履行立项、设计、审查、施工、验收等项目建设管理程序，没有落实安全、消防、环保等评价分析要求；
②自行编制变频器检维修项目《立项报告》和《开工报告》，施工单位编制了《施工组织设计》，但对变频器的安装位置、消防要求、工作环境和安全风险等没有进行设计和明确；
③没有按照公司变更管理程序要求，履行工艺设计变更的相关手续。
3. 风险识别隐患排查治理工作重实不够，执行不力
①没有按照公司制度要求组织开展风险识别，排查现场存在的隐患，落实风险防控责任。变频器连续运行存在的火灾风险、安全间距不足及无实体墙等安全隔离的火灾隐患，没有及时发现、管控和治理；
②对各类生产安全事故事件没有举一反三对当作资源进行分享，避免同类事故事件再次发生，也没有有效的控制措施和管理手段，隐患治理不及时，防范措施不落实。
4. 运行管理技术手段落后
①设备设施长期运行，没有系统开展过检维修，设备设施陈旧老化；
②在机组运行0米处、4.5米和8米处，存在火灾、高温泄漏、转子叶片高转速飞出伤人等风险；在16米处的除氧器还有高温水泄漏伤人风险。仅靠每2小时1次的人工巡检掌握现场运行情况、排查设备异常，方法相对落后，同时存在因为观察不到，发生事故伤人或设备损坏的潜在风险；
③没有及时对现场的监控和监视手段开展安全评估，现场的监控和监视设备不能满足现场监控和监视的需要。
5.应急管理不到位
①应急预案制修订不完善，《火灾专项应急预案》是2014年修的版本，工作小组名称与附件内容不符，小组成员与相应科室管理人员不符；火灾预案与锅炉和特种设备预案中“炉膛爆炸、受热面管爆裂”等内容重复；具有火灾风险的基层站队应急处置预案中，没有突发火灾时具体的应急处置技术步骤和方法，只有应急处置管理程序；
②应急演练不真实，存在弄虚作假情况，应急预案演练缺乏针对性和实战性；
③应急储备不足，变频器着火后现场应急照明全部失效；火灾现场没有配备足够的正压式空气呼吸器（4具）；
④现场应急处置能力不足，3号机组主油箱事故放油阀平时没有进行演练操作，关键时刻打不开，导致后期人员冒险操作；火灾发生时没有人能够及时找到防护用品并进行穿戴。
三、预防措施
1.强化红线意识，落实安全生产责任。
2.提高检测检查水平，认真排查事故隐患。
3.科学评估系统风险，落实风险防控措施。
4.认真落实各项制度要求，强化安全过程管理。
5.加大问题整改力度，真正实现安全平稳运行。
6.加强HSE监督检查和审核，强化HSE基础管理。
7.进一步加大管理力度，有效控制承包商作业风险。
四、事故性质及事故责任
这是一起一般B级责任火灾事故。按照集团公司《生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定》（中油监167号）、以及公司《生产安全事故责任人员行政处分和经济处罚管理规定》（JLYT-SJ-02-01-201#）的有关要求，本着事故“四不放过”原则，对5名主管生产、设备、工艺、安全监督科长予以行政追责。