异动酿祸~集控室改仿真机室导致仿真机上误开真空破坏阀门，电气改造不核相启机时又发生非同期并列

02

原因分析

1.保护动作原因

经对现场历史趋势和相关报警记录查询，汽轮机跳闸的首出为“真空低跳闸”，在非停发生前，08时37分01秒真空破坏阀关反馈信号消失，随后凝汽器真空开始快速下降，08时37分34秒真空下降至报警值（-90kPa），08时37分46秒真空下降至跳闸值（-81 kPa）触发“真空低跳闸”信号，造成机组解列。

分析确认，此次非停的直接原因是真空破坏阀误开造成真空快速下降，保护正确动作，导致汽机跳闸，机组解列。

2.发生原因

经查，3号机真空破坏阀的控制方式分为DCS画面手操、二期新集控室硬手操和MCC开关柜按钮控制三种方式，控制指令均通过脉冲信号送至MCC柜的接触器来控制真空破坏阀的开关。为排查真空破坏阀异常打开的原因，非停发生后开展了以下几项工作进行原因分析：

（1）通过历史趋势和操作记录查询，真空破坏阀打开前无DCS指令发出且集控室硬手操和MCC开关柜按钮也未进行任何操作（监控视频查询）。因此，可以排除运行、检修人员误操作和DCS控制逻辑异常的问题。

（2）现场对DCS控制指令和集控室硬手操至MCC的电缆绝缘情况、DCS控制器电源和模件运行状态、DCS真空破坏阀指令继电器阻值、MCC柜接触器线圈和辅助接点阻值、就地电动门控制回路等均进行了检查，均未发现异常。

（3）现场检查MCC柜的控制端子排，发现控制端子排处有3组指令线控制真空破坏阀的开关，而实际设计应为2组指令线。对指令线进行传动试验发现，多余一组指令线为仿真机室（原3号机组集控室）操作台真空破坏阀硬手操按钮的接线。

仿真机室是由2014年“二期两机一控改造”项目后留下的3号机组集控室改造而来，其操作台上的真空破坏阀硬手操按钮是改造后的遗留设备。为验证仿真机室操作台的真空破坏阀硬手操是否可以控制3号机组真空破坏阀，现场进行了传动试验，在仿真机室对真空破坏阀硬手操按钮进行操作打开，试验结果显示3号机组真空破坏阀关反馈消失，真空破坏阀就地也实际动作。因此，3号机组运行期间，若仿真机室“真空破坏门”硬手操按钮进行操作，可导致真空破坏阀异常打开。

3号机组发生非停前，仿真机室正在进行仿真机培训，通过对仿真机室的视频监控检查发现，真空破坏阀异常动作时刻，培训人员正对操作台上的真空破坏阀硬手操按钮进行操作。

检查确认，仿真机室操作台真空破坏阀硬手操按钮在改造后未及时退出3号机组控制，造成在仿真机培训过程中3号机组真空破坏阀误动，是本次事件的间接原因。

（二）主变损坏原因

1.直接原因

经调阅故障录波器，13时03分，3号发变组在自动准同期并网操作过程中，发生了非同期并列，并列时相角差约150°。

分析确认，发变组并列过程中发生非同期并列是造成主变损坏的直接原因。

2.间接原因

（1）同期电压回路端子接线不准确

现场检查确认，3号发变组保护C柜端子排接线存在错误，由500kVⅣ母PT引至该柜的二次电压回路L640和Sa640端子接线顺序不对，极性接反。

（2）两次技改后的核相工作未能发现问题

2007年5月500kVⅡ母线分段改造和2009年5月3号机同期装置改造后的同期核相工作存在问题。

（3）主变曾经受过系统振荡冲击

3号主变为1996年制造，设计本身抗短路能力不高，2001年11月安徽500kV系统曾发生系统振荡，振荡源较近，2001年12月26日，测量高压侧直阻明显增大，吊芯后发现B相从下往上数第31匝最外股开路并与相临股短接，2002年1月18日修复后试验合格。

03

暴露问题

（一）机组非停暴露问题

1.设备异动管理不到位。2014年的“两机一控”项目改造后，未将3号机盘台上真空破坏门手动按钮至MCC控制箱控制电缆拆除，在改造后传动试验时也未发现。

3.技术管理不到位。热工接线图纸在改造后未及时更新，致使检修人员、运行人员未能掌握回路实际情况。

4.安徽公司督查工作不到位。热工专项提升活动验收过程中，仅针对三项指标达标情况进行了现场验收，未对各单位热工专业管理进行扩大性排查。

（二）主变损坏暴露问题

1.技术管理存在严重漏洞

2007年500kVⅡ母分段为Ⅱ、Ⅳ母改造，2009年3号机同期装置改造，图纸设计、施工、竣工图管理不完善。如3号机发变组保护图册中“发变组保护C柜左侧端子排图”中L640和Sa640接线画图不准确，导致500kVⅣ母PT过来的电压回路极性接反；2009年同期装置更换改造图纸为厂家提供版，未转换成厂内接线图。图纸错误，直接导致接线错误。

2009年同期装置改造后的核相报告未经签字、审批；500kV母线分段改造后的试验报告无纸质存档；2014年3号机组大修后的电气试验方案未见签字审批。试验方案、试验过程及结果无跟踪、监控及事后追溯手段，直接导致重要的继电保护工作过程、质量失控。暴露电气二次专业基础管理混乱。

2.反措执行存在漏洞

500kV母线分段改造、同期装置更换改造后，未严格按照《防止电力生产事故的二十五项重点要求及编制释义》的相关规定，做到“对装置及同期回路进行全面、细致的校核”。违反了“二十五项反措”中“防止发电机非同期并网”的要求，导致设备隐患长期不能得以发现和整改，暴露出该电厂反措执行不到位。

3.人员技术培训不到位

对继电保护技术人员培训工作重视不足，暴露出图纸管理、试验报告编写、现场隐患排查等技能不高。

（三）异常处置暴露的问题

“4.19”事件发生后，公司董事长、总经理、分管生产副总经理及相关部门负责人立即赶赴该电厂进行事故处理。经就地查看判断，3号主变发生内部故障损坏需返厂检修，并于18时左右汇报集团公司生产运营部。

04

防范/整改措施

（一）防止设备异动不彻底的措施

1.针对此次发生的非停事件，统一梳理并核查所有改造项目后的遗留问题和安全隐患，制定相应整改措施。

2.按照集团公司有关技术监督制度，完善热工图纸和过程文件的详细记录。

3.完善SOE系统，针对重要的硬手操信号应设置SOE记录，便于事故追忆分析。

4. 1-4号机组真空破坏阀DCS控制逻辑中无闭锁功能，建议设置机组正常运行状态下真空破坏阀的开启闭锁，以防止DCS画面运行人员误操作。

（二）防止非同期并列的措施

1.落实管理责任，堵塞管理漏洞

牢固树立安全生产“全局性地位、基础性作用”的理念，切实履行企业安全生产主体责任，严格落实各级人员的安全生产责任制；充分发挥安全生产“双防机制”的作用，结合当前正在开展的春季安全大检查和“防范重大事故，确保安全稳定”百日行动，重点督查系统各单位制度落实、责任落实情况，坚持“制度管总、行动保障、作风兜底”，对于履职不严、尽责不力的单位和个人，坚持“无后果追究、有后果从重”的原则，严抓严管，坚决惩处，全面堵塞安全生产管理中的漏洞。

2.落实技术责任，夯实基础管理

全面落实技术管理责任，全面落实技术领导和技术总负责人制度，充分发挥三级技术监控网络的作用，加强技术监控管理，规范技术审批流程；班组要履行技术管理职责，加大技术人才培养，夯实技术基础管理；结合集团公司新修订的《技术监控管理办法》，安徽公司拟重新修订省公司并组织基层企业修订本企业《技术监控管理实施细则》，制订全年技术监控省公司督查计划，逐月按计划开展技术监控检查，全年完成15项技术监督和管理项目的检查。

3.立即开展电气二次专项隐患排查治理

针对本次事故，安徽公司决定立即组织电气二次专家组，在系统内开展一次专项隐患排查治理工作，排查工作坚持“立查立改、边查边改”原则。排查范围如下：

（1）排查各同期装置是否超校验周期，如有应立即开展校验并确保正常。

（2）排查各变压器预试是否超周期，预试报告是否合格，如违反预防性试验规定，应立即采取防范措施。

（3）排查各发电机、变压器、母线、电压互感器、电流互感器、线路新投入、或一次回路有改动后，并列前是否开展核相，是否开展假同期及采样试验，试验报告是否有异常，如有应立即整改。

（4）重点排查防止非同期并列反事故措施落实情况：并列操作票是否正确，是否严格执行“两票三制”；同期继电器、整步表和自动准同期装置，尤其是接入同期装置的电压回路是否完整、接线无误；断路器操作控制回路电缆绝缘是否合格；各待并侧与系统侧相序是否一致。如存在任何异常，应立即排除异常，否则严禁并网。

（5）排查全厂控制用直流系统，消除所有接地故障，严禁直流回路混入交流量。

（6）排查图纸、规程、定值、逻辑等专业基础管理工作。

4.加强人员技能培训