清溪镇“5·7”一般坍塌事故调查报告
2020年5月7日10时许，东莞市清溪镇科技路东三街6号二楼发生了一起坍塌事故，一名装修工人在事故中死亡。
（一）事故相关方情况
1、王晋球，男，身份证号： ，身份证住址：湖南省武冈市双牌乡四龙村4组5号。事故工程施工人员之一。
2、左洪祥，男，身份证号： ，身份证住址：湖南省湘乡市虞唐镇五里牌村第七村民组。涉事厂房的承租人，将事故工程交给王晋球等人来做。
3、夏三娥，女，身份证号： ，身份证住址：湖南省武冈市双牌乡四龙村4组5号，王晋球妻子。事故工程施工人员，在事故中死亡。
4、王松权，男，身份证号： ，身份证住址：湖南省武冈市双牌乡四龙村4组5号，王晋球儿子。事故工程施工人员。
5、王松武，男，身份证号： ，身份证住址：湖南省武冈市双牌乡四龙村4组5号，王晋球儿子。事故工程施工人员。
6、王闯，男，身份证号： ，身份证住址：湖南省湘乡市虞唐镇黄里村第五村民组185号，左洪祥表弟。帮左洪祥打理事故现场车间的装修事宜。
7、张巧珍，女，身份证号： ，身份证住址：广东省东莞市清溪镇青皇三村民小组85号。清溪镇科技路东三街6号厂房出租方委托代理人。
（二）事故工程情况
2020年4月21日，左洪祥与张巧珍签订了《房屋租赁合同》，租下了清溪镇科技路东三街6号二楼1380平方米车间，准备用于开办小加工厂。左洪祥将车间装修交由其表弟王闯打理。王闯将车间拆除墙体和天花复原工程交给王晋球，双方于5月6日口头约定：由王晋球拆除墙体包括砖墙和岩棉板墙共十来面，约250平方米；王晋球负责将拆除的墙体运走处理；天花复原所需材料有王闯购买，施工工具由王晋球提供；工程总价为人民币一万一千元。双方未签订任何书面协议。王晋球于5月6日及7日，陆续将斗车、铁锤、铁锹、铁脚手架、胶桶等施工工具运至现场。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2020年5月7日8时20左右，王晋球、夏三娥、王松权、王松武四人到达现场施工。刚开始四人同时拆第一面7字型墙，拆完第一面墙之后，开始拆第二面墙，他们4人轮流用大铁锤打击墙体下部，下面拆除了一大截。9点30分,王晋球及其2个儿子停下休息，夏三娥在打墙，墙体突然间向他们4人方向倒塌，砸到了他们四个人。王晋球、王松权、王松武三人受轻微伤；夏三娥被倒下的大块墙体压倒，其头部被墙砖砸出了血，并且夏三娥摔倒在身边的铁架上，铁架的一角直接插到了其右胸部。王晋球、王松权、王松武将夏三娥身上的碎砖块搬开，夏三娥头部被砸出血，胸口被现场铁件插伤流血。王松武见状赶紧拨打了急救电话。
（二）应急救援情况
9时40分许，救护车到达现场，并对伤者进行了现场抢救。约10分钟后，伤者被转至清溪医院，经抢救无效死亡。事故发生后，清溪镇公安分局立即赶赴现场，对事故现象进行了查勘和保护，为造成次生事故。清溪镇应急管理分局接报后赶往现场，对现场进行了查勘和安全隐患排查。经评估，本次事故救援及时、得当。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
该事故造成夏三娥一人死亡，东莞市清溪医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》证实：夏三娥死亡原因为右侧血气胸。王晋球、王松权、王松武三人被坍塌墙体碰伤，属轻微伤，不需治疗。
5月20日，死者家属与左洪祥就夏三娥伤亡赔偿事宜达成了协议，由左洪祥一次性赔付家属包括死亡赔偿金、丧葬补助费、精神抚慰金、亲属处理死亡善后事宜交通费、误工费在内，共贰拾万零一千元人民币。死者家属与左洪祥委托代理人王闯签订了《协议书》。
四、事故发生的原因和性质
事故发生后，调查组聘请了安全生产技术专家对事故原因进行了调查，出具了《清溪镇“5·7”一般坍塌事故技术分析报告》，查清了事故原因和性质。
现场勘验情况
2020年5月23日，技术专家组对事故现场进行了仔细的勘查：
1.该事故现场东莞市清溪镇科技路东三街6号二楼204室。
2.经现场勘查事故现场，装修约定要求需要拆除的墙体呈7字型，如下图所示。王晋球一家四口先把较长的一面（11米长左右）拆除了，接下来就开始拆除短的那面（事故墙面，长4米左右，高3米左右，墙厚0.2米左右）。墙体由轻质砖砌成，墙两面有粉刷。根据王松权（王晋球的大儿子）陈述，他们拆墙是用大铁锤由下往上打。事故现场可见倒塌的大块墙体，血迹和一把砸墙的大铁锤。
勘查技术分析
据事故现场勘查、检测及调查笔录描述，主要依据《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国主席令 第十三号)、《建筑拆除工程安全技术规范》(JGJ147-2016)、《建筑施工企业安全生产管理规定》（GB50656-2011）等法律法规、安全技术标准及规范对影响该事故发生的危险因素进行分析：
1.事故施工方不具备建筑施工资质。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。
2.施工方没有按照国家相关要求做好施工前的安全工作。违反《建筑拆除工程安全技术规范》(JGJ147-2016)3.0.2拆除工程施工前，应编制施工组织设计，安全专项施工方案和生产安全事故应急预案。
3.施工作业没有按照国家要求组织施工，施工人员违反操作规程，施工现场安全管理缺失，违反了《建筑拆除工程安全技术规范》(JGJ147-2016)3.0.8拆除工程施工中，应对拟拆除物的稳定状态进行检测；当发现事故隐患时，必须停止作业；5.1.1人工拆除应从上至下逐层拆除，并应分段进行，不得垂直交叉作业。当框架结构采用人工拆除施工时，应按楼板、次梁、主梁、结构柱的顺序依次进行；5.1.3当进行人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法。
（三）事故原因
1、直接原因
事发当时，王晋球和夏三娥及其两个儿子在拆除墙体过程当中，对旁边放置的铁架危险性估计不足，未严格遵守从上至下，逐层分段进行拆除的施工工序，拆除过程时墙体下部掏空，致使墙体上部失稳发生坍塌。夏三娥躲避不及，被墙体压倒在旁边的铁架上，铁架一角插在其右胸口，导致其右侧血气胸致死。
间接原因
左洪祥将建筑拆除工程交给不具备建筑施工资质的王晋球、夏三娥、王松权、王松武等四人组成的施工小队。
事故性质
经事故调查组认定：清溪镇“5·7”一般坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
1、夏三娥未严格遵守从上至下，逐层分段进行拆除的施工工序，拆除过程中违规冒险作业将墙体下部掏空，对该事故发生负有责任。鉴于夏三娥在事故中死亡，建议免于追究责任。
2、左洪祥将建筑拆除工程交给不具备建筑施工资质的王晋球、夏三娥、王松权、王松武等四人组成的施工小队，建议由住建部门依照建筑施工的相关法律法规进行处罚。
3、其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
（一）清溪镇“5·7”一般坍塌事故暴露了王晋球、王松权、王松武对行业法律法规认识严重不足，安全意识的淡薄。王晋球、王松权、王松武务必停止建筑工程施工，严格执行保障安全生产的国家标准和行业标准。
（二）清溪镇住建局要加强对建筑企业的监管，查处未持有建筑相关资质进行建筑工程施工的违法行为。此次事故属违规操作引起，暴露了建筑行业施工人员对行业和国家的施工标准的熟悉掌握严重不足。务必督促企业和建筑工人加强学习，熟悉掌握建筑施工标准及相关的安全知识。
（三）清溪镇城管分局要加大厂房、民宅违建巡查力度，及时查处违法违规情况。
（四）清溪镇政府要加强建筑施工安全宣传教育。一要在电视、报刊、网络等媒体上对建筑施工事故进行报道，深入剖析事故原因及其中教训，教育广大群众提高消防安全意识，牢固树立用电安全观念；二要大力开展建筑施工安全培训，组织群众了解建筑施工安全知识；三要加大对负有安全监管职能人员的业务培训，提高发现建筑施工安全隐患问题的能力；四要督促各生产经营单位落实主体责任，对企业在新建、改建、扩建及装修厂房进行隐患排查。