山西晋阳碳素有限公司中毒窒息事故

2019-01-30

2019年1月6日9时19分许，位于晋中市灵石县的山西晋阳碳素有限公司检修2#电气煅烧炉过程中，1名工人在炉内中毒窒息，因施救不当，造成3人死亡较大事故。

经初步调查分析，事故直接原因是检修人员进入煅烧炉作业，未按要求对炉内进行通风换气，未进行有毒有害气体检测，未配备个人防护用品导致中毒窒息；施救人员盲目施救造成伤亡扩大。事故详细原因正在进一步调查中。

事故暴露出五个方面的主要问题：

一是安全生产主体责任不落实。企业主要负责人、安全管理人员和相关部门负责人对有限空间作业安全管控不到位，未执行有限空间作业审批制度，检修人员冒险进入有限空间作业，安全生产管理混乱。

二是未有效开展有限空间作业条件确认。未按规定对有限空间作业风险进行辨识，未针对在煅烧炉内作业采取有效的安全防范措施。

三是安全教育培训工作不力。职工安全意识淡薄，缺乏有限空间作业安全知识和自救互救能力，作业前未按规定进行有限空间作业专项安全培训。

四是安全风险管控和隐患排查治理工作不到位。违反“先通风、再检测、后作业”等有限空间作业安全规程，没有为作业人员配备必要的个人防护用品。

五是应急处置不当。未制定有效的应急预案，现场作业人员未掌握有限空间作业应有的应急技能，发现煅烧炉内作业人员出现紧急情况后，在既没有弄清原因、又没有采取防护措施的情况下，盲目进入炉内施救，造成自身伤亡，损失进一步扩大。

来源：山西省应急厅 2019年1月30日