太仓运通新材料科技有限公司“4.24”物体打击事故调查报告

2020年4月24日14时08分许，位于太仓港区滨海路12号的太仓运通新材料科技有限公司内发生一起物体打击事故，造成一人死亡，一人受伤。

一、事故单位概况

1.企业概况

       太仓运通新材料科技有限公司，地址：太仓港港口开发区石化区滨海路12号；法定代表人：张*东；公司类型：有限责任公司；成立日期：2013年3月14日；经营范围：化工领域内的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让；生产、销售2-乙基咪唑、1-氨甲基-1-环已基乙酸、磷酰基乙酸三甲酯、N，N，N’，N’-四（2-羟乙基）已二酰二胺；经销1，1’-环已基二乙酸、1，1’-环已基二乙酸单酰胺、3.3-四亚甲基戊二酰胺、大孔螯合型树脂、3-异丁基戊二酸、3-异丁基戊二酸酐、磷酰基乙酸三甲酯、磷酰基乙酸三乙酯、氯化磷酰胆碱钙盐、1.1.1-三(4-羟基苯基)乙烷、周效磺胺、3.3-二甲氧基-2-丁酮、2-氯嘧啶、3-羟基-4-甲氧基-4-甲基二苯甲酮、轮环藤宁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.涉事车间概况

太仓运通新材料科技有限公司根据《江苏省化工产业安全环保整治提升方案的通知》（苏办〔2019〕96号）文的要求，公司转型升级提档改造，已于2018年8月停止原1#、3#、4#车间的项目生产，原3#车间处于新项目设备安装阶段，尚未投入生产。

3.涉事设备概况

       涉事设备为不锈钢高位槽，位于原3#车间西侧第四层作业平台。2020年4月2日，太仓运通新材料科技有限公司向太仓市恒佳焊接厂采购该高位槽，4月10日，太仓运通新材料科技有限公司对高位槽进行安装，高位槽工作压力为常压，容积6立方米，设计压力为常压，设计温度为常温。

4.高位槽试漏作业情况

      试漏作业人员将橡胶管一头接在公司原3#车间西侧第三层作业平台的压缩空气管道上（压力0.6Mpa），一头接在高位槽顶部人孔右侧的进气阀门处，通过控制进气阀门对高位槽进行试漏。

二、事故发生经过和救援情况

       2020年4月24日上午，车间主任程*指派DCS技术员刘*庆安排作业人员祝*江和高*对原3#车间的高位槽进行试漏作业。当天13时54分许，祝*江和高*通过压缩空气对高位槽进行试漏。14时04分许，祝*江从高位槽作业平台下至第三层作业平台去打肥皂水。14时06分28秒，刘*庆上至高位槽作业平台并爬至高位槽顶部北侧查看，高*站立于高位槽平台南侧（压力表及压缩空气进气阀门处）负责控制进气阀门。14时08分41秒，高*也爬上了高位槽顶部查看（半蹲状）。14时08分55秒，高位槽突然崩裂，刘*庆被击打至车间顶棚后掉落在高位槽东北侧栏杆处，高*被击打后趴在高位槽南侧，位于车间1层的奚刚和程静听到高位槽崩裂声音后立即上至高位槽工作平台，奚*将高*驮至1层空地并对其进行心肺复苏，程*对刘*庆进行头部包扎止血，现场人员立即拨打120求救，刘*庆被送至太仓市第一人民医院救治，伤势稳定，无生命危险；高*被送往上海救治，经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和经济损失情况

㈠事故造成人员伤亡情况

死者：高*，男，51岁，江苏太仓人，身份证号码：342601********0619。

伤者：刘*庆，男，24岁，河南汝南人，身份证号码：412826********5635。

㈡直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为172万元。（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）

四、事故调查、原因分析和事故性质

㈠事故直接原因

作业人员在使用压缩空气进行试漏作业时，未及时关闭压缩空气进气阀门，高位槽内承受压力过大，致焊缝处崩裂是造成事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.太仓运通新材料科技有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现对高位槽（常压设备）通压缩空气进行试漏作业所存在的生产安全事故隐患；未组织制定设备试漏安全操作规程。

2.太仓运通新材料科技有限公司安全管理工作不到位，未向作业人员告知试漏作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.太仓运通新材料科技有限公司对作业人员安全教育培训不到位，高*的车间级、班组级教育培训尚未完成即参与试漏作业，其安全意识相对薄弱，安全防范意识欠缺。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：太仓运通新材料科技有限公司“4.24”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠因在事故中死亡，免予追究责任人员。

高*，负责监控压力表并控制压缩空气进气阀门，在爬上高位槽参与检查漏点时未关闭压缩空气进气阀门，致高位槽内承受压力过大造成焊缝处崩裂。鉴于高*已死亡，免于追究其相关责任。

㈡对事故单位和有关责任人员的处理建议。

1.太仓运通新材料科技有限公司，未认真履行安全生产主体责任，未对高*进行车间级、班组级安全教育培训；未向作业人员告知试漏作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，是事故的责任方。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对太仓运通新材料科技有限公司实施行政处罚。

2.张*东，太仓运通新材料科技有限公司法定代表人，总经理，未认真履行安全生产管理职责，未及时发现对高位槽（常压设备）通压缩空气进行试漏作业所存在的生产安全事故隐患；未组织制定设备试漏安全操作规程。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对张卫东实施行政处罚。

六、事故整改和防范措施

㈠事故发生后，太仓市应急管理局责令太仓运通新材料科技有限公司立即停止设备安装调试工作，必须按照事故“四不放过”原则，对相关责任人进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

㈡太仓运通新材料科技有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。按照《中华人民共和国安全生产法》要求，严格落实安全生产主体责任，完善各类安全生产规章制度与操作规程，加强作业现场监管和员工的安全生产教育培训，严格遵守安全技术要求及操作规程，确保所有员工具备必要的安全生产操作技能。

㈢属地政府职能部门应举一反三，做好事故警示教育工作，督促相关企业落实主体责任，防范类似的事故发生。