堆垛车倾斜倒塌！江苏昆山市周市建辉印刷器材经营部“6.1”物体打击事故调查报告

2019年6月1日15时14分左右，位于昆山市周市镇优比路298号的昆山市周市建辉印刷器材经营部发生一起物体打击事故，造成1人死亡。　

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山市周市建辉印刷器材经营部“6.1”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，周市镇副镇长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市应急管理局、市总工会、周市镇相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

昆山市周市建辉印刷器材经营部是一家个体工商户，经营者：柳寿磊，经营场所：周市镇陆杨新东路32号，实际经营场所：周市镇优比路298号，成立日期：2008年1月11日，经营范围：印刷器材、印刷耗材、电子产品、五金机电、精密治具、塑料制品、胶水、粘结材料（不含危险化学品）、办公用品、劳保用品的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

实际同时从事镭雕及印制的加工作业，2019年3月起，柳寿磊将镭雕和印制作业交给汪贵洲，双方未签定相关书面合同或协议，通过微信转账的方式支付费用。

（二）事故涉及堆垛车情况

事故涉及的半电动托盘堆垛车（以下简称：堆垛车）由昆山市建辉印刷器材经营部向泰兴市安诚装卸运输机械厂购买，主要用于高空堆垛和平地运输，自重456公斤，使用220伏电源，通过手动进行行走，通过操作手柄进行升降。

二、事故经过及应急处置情况

2019年6月1日15时08分开始，汪贵洲使用堆垛车准备将需要进行加工的工件从厂房东侧的地面运送至二楼。

15时14分左右，汪贵洲将工件放置在堆垛车前叉上后，将前叉上升至二楼位置，汪贵洲推动堆垛车向厂房墙壁位置靠拢的时候，堆垛车倾斜后倒下，压住汪贵洲身体。

事故发生后，柳寿磊等人将汪贵洲救出，后经“120”急救人员现场确认汪贵洲死亡。

三、监管履职情况

昆山市周市建辉印刷器材经营部未列入昆山市重点监管企业，由周市镇负责日常监管。

2018年周市镇党委政府与各安委会成员单位签订安全责任书，委托四家第三方安全机构对800家重点企业开展上门安全检查，要求网格员对辖区内企业按照分级分类确保一年内不少于四次检查，发放安全生产和职业卫生告知书等文件，企业签订安全生产和职业卫生承诺书。

2018年，昆山市周市镇建辉印刷器材经营部与周市镇人民政府签订安全生产目标责任书、特种设备主体责任承诺书、“三合一”场所消防安全承诺书，周市镇安监办网格员分别于3月22日、6月4日、8月2日、11月16日开展安全生产检查，出具4份现场检查记录单，督促企业建立健全各项安全规章制度；于6月4日对企业开具工贸企业隐患排查治理和全员教育培训落实情况专项执法检查表、工业企业全员安全生产责任制落实情况专项执法检查表、工业企业动火作业票证专项执法检查表、工业企业火灾隐患安全检查表、工业企业建设项目安全设施和职业病防护措施“三同时”落实情况专项检查表、“三合一”场所消防安全检查记录表；于11月16日开具工贸企业秋冬季安全生产专项检查表。

2019年周市镇安监办网格员分别于3月4日、5月16日对企业开展安全生产检查，出具2份现场检查单，督促企业配备安全管理员持证上岗，完善各项安全管理台账。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故中死亡人员

汪贵洲，男，27岁，河南固始人，身份证号码：413026******3614。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为80万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

汪贵洲推动堆垛车的时候，堆垛车倾斜后倒下，压住汪贵洲身体后导致其死亡。

（二）间接原因

昆山市周市建辉印刷器材经营部（经营者：柳寿磊）在不具备加工作业经营范围的情况下进行加工作业，未制定堆垛车的安全操作规程，未排除堆垛车使用过程中存在的事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，昆山市周市建辉印刷器材经营部“6.1”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1. 昆山市周市建辉印刷器材经营部（经营者：柳寿磊），在不具备加工作业经营范围的情况下进行加工作业，实际经营地址与注册地址不符，未制定堆垛车的安全操作规程，未排除堆垛车使用过程中存在的事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山市周市建辉印刷器材经营部（经营者：柳寿磊）进行行政处罚。建议昆山市市场监管局对昆山市周市建辉印刷器材经营部进行调查处理。

2. 汪贵洲推动堆垛车的时候，堆垛车倾斜后倒下，压住汪贵洲身体后导致其死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于汪贵洲已在事故中死亡。建议不追究汪贵洲相应责任。

七、事故整改和防范措施建议

（一）督促企业落实主体责任。昆山市周市建辉印刷器材经营部（经营者：柳寿磊）要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要严格落实安全生产主体责任，制定堆垛车的安全操作规程，及时排除堆垛车使用过程中存在的事故隐患。

（二）做好事故警示教育工作。周市镇要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。周市镇综合执法局（安全办）要加强对辖区生产经营单位的监管执法力度，完善执法检查、监督管理、网格化巡查衔接，依法严肃查处发现的各类安全生产违法违规行为，确保发现的各类生产安全事故隐患闭环管理到位。