1人死亡!某钢企“8.8”事故调查报告

2020年8月8日11时许,中卫市跃鑫冶炼有限责任公司发生一起事故,造成一人死亡。

事故调查组通过现场勘验、询问有关人员、查阅相关资料和综合分析,查明了事故原因,明确了事故性质、划清了事故责任,提出了对该起事故的处理意见和建议措施。现将事故调查情况报告如下:
一、事故单位基本情况
中卫市跃鑫冶炼有限责任公司:该公司成立于2006年1月9日,单位类型为有限责任公司(自然人投资或控股),住所:中卫市沙坡头区镇罗镇金鑫工业园区,法定代表人詹**,注册资本7043万元,营业期限:长期,登记机关为中卫市市场监督管理局。统一社会信用代码:91640500774924****,核定经营范围为:硅铁的生产、销售;铁矿石销售。该公司的《营业执照》在有效期内。
二、事故基本情况
(一)事故简要经过
2020年8月8日8时许,中卫市跃鑫冶炼有限责任公司电气车间主任张**安排工人李**、张*对矿热炉变压器进行检修。11时许,李**、张*对3号矿热炉C相变压器进行检修,两人爬上变压器顶盖,分别用扳手紧螺丝。李**的扳手打滑,其身体顺势摔落在变压器平台上,口鼻流血。张*赶快喊来不远处工作的张**等人,张**等人对李**采取了相应的急救措施并拨打120急救中心的电话求救,随后将李**用担架抬到一楼地面上。11时30分,120急救中心的医生赶到现场,经医生诊断李**已经死亡。
(二)事故现场情况
事故现场位于中卫市跃鑫冶炼有限责任公司变压器平台3层,距离一楼地面高13米。3号矿热炉C相变压器放置于变压器平台3层西侧,高2.7米、宽1.2米、长4.1米,该变压器顶盖距3层平台地面2.7米高。李**跌落地点位于3号矿热炉南侧1米处的平台上,现场遗留有一方长1米、宽0.4米不规则形状的血迹。
(三)天气情况
经查,8月8日,天气晴朗,有微风,无降水、雷电天气。
(四)人员伤亡及直接经济损失情况
该起事故造成1人死亡。李**,男,汉族,19**年*月*日出生,身份证号码:642123************,住中卫市沙坡头区********,生前系中卫市跃鑫冶炼有限责任公司电工。
此次事故经过核定,造成直接经济损失(人员伤亡赔偿款)120万元。
三、事故应急救援及善后处置情况
(一)应急救援情况
事故发生后,中卫市跃鑫冶炼有限责任公司电气车间主任张永保立刻启动应急救援预案,对李**采取了相应的急救措施,打电话向中卫市120急救中心求救,同时向镇罗镇分管领导报告,经赶赴现场的120急救中心医生诊断,李**死亡。
(二)善后处理情况
李**死亡后,中卫市跃鑫冶炼有限责任公司立即成立善后处理小组,同死者家属协商善后处理事宜。8月12日,在镇罗镇司法所和综治办的积极调解下,双方达成赔偿意愿并签署了《人民调解协议书》,李**的家属一次性领取了赔偿款120万元。李**家属情绪稳定,没有造成其他社会负面影响。
四、事故发生的原因及性质
(一)直接原因
经过调查,综合分析认定:作业人员李**不具备高处作业资格进行登高作业,未佩戴安全带在高2.7米的3号矿热炉C相变压器顶盖进行检修作业,是造成此次事故的直接原因。
(二)间接原因
1、中卫市跃鑫冶炼有限责任公司安全生产主体责任不落实,没有按照法律规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;
2、中卫市跃鑫冶炼有限责任公司的主要负责人未严格履行安全生产管理职责,未组织制定本单位的检修工作方案,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;
3、中卫市跃鑫冶炼有限责任公司的厂长、车间主任未严格履行安全生产管理职责,未组织或参与制定本单位的检修工作方案,未认真检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,制止和纠正李文东违章作业。
(三)事故性质
经调查认定,中卫市跃鑫冶炼有限责任公司“8.08”事故,是一起安全管理不到位、李**违章作业造成的生产安全责任事故(高处坠落事故)。