东莞市万江街道“6·13”（化学品冒烟）事故调查报告
2019年6月13日7时35分，位于东莞市万江街道新村社区环城西路万江段6号仓库发生一起化学品冒烟事故，造成周边群众6人感觉不适。
一、基本情况
（一）事故相关单位及人员情况
1、东莞市浩盛化工有限公司，法人代表：邓军，统一社会信用代码：91441900MA4UUTKD8Ａ，住所：东莞市万江街道水蛇涌社区盈丰大厦Ｂ座506座，类型：有限责任公司，成立日期：2016年9月20日，经营范围：批发、零售其他化工产品及化工原料（不含危险化学品）、化肥。该公司属于自然人独资企业，唯一股东为法人代表邓军。该公司未持有危险化学品经营许可。根据邓军陈述，事故仓库隶属于东莞市浩盛化工有限公司。
2、邓军，事故仓库承租人，东莞市浩盛化工有限公司法人代表，男，汉族，1986年9月29日出生，湖南省衡阳市石鼓区团结村三组人，身份证号码：xxx 。事故发生后，万江应急管理分局于2019年6月14日对邓军就事故发生情况进行询问并制作询问笔录，之后邓军消极抵抗事故调查工作，拒绝提供事故材料，6月24日之后失联逃匿事故调查。7月24日，调查组向邓军和东莞市浩盛化工有限公司发送《接受调查通知书》，未收到回应。8月27日至30日，事故调查组前往邓军户籍所在地湖南省衡阳市石鼓区团结村三组进行调查，经当地公安、应急管理等部门配合，走访团结村群众，查明团结村三组已拆迁，邓军在村中无房产也无亲属居住。事故调查组已穷尽手段，无法与邓军取得联系，无法查明涉事仓库安全生产情况，无法查明涉事化学品具体来源和去向。
3、东莞市骏成消防工程有限公司（以下简称“骏成消防”），法定代表人：陈合正，统一社会信用代码：914419007829952759，住所：东莞市万江街道共联社区工业区骏成综合楼二楼202，经营范围：消防工程设计、施工、维修及保养，室内外装饰工程设计及施工，建筑工程设计及施工，机电设备安装工程，水电空调系统安装工程。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。骏成消防与事故发生仓库相距30米，事故发生时该公司正值上班时间，员工在办公室内吸入事故仓库飘散的刺激性烟雾，导致6人出现刺激性气体接触反应（头晕、恶心、咽喉不适等症状）。
（二）事故公司仓库情况
1、事故仓库位于东莞市万江环城西路万江段6号，建筑为单层铁皮房，面积400平方米。该仓库所有人为东莞市万江区新村股份经济联合社江村一分社，于2009年1月1日出租给江衬兴。
2、江衬兴，女，汉族，1973年11月6日出生，广东省东莞市万江区 号，身份证号码：xxx ，是事故仓库的二手房东。2018年9月1日，江衬兴将仓库转租给邓军作为存放化工原料仓库使用，签订了租赁合同。租赁合同期限为两年，自2018年9月1日期到2020年8月31日止，双方没有约定租赁标的具体用途，但有约定租赁标的不得用于存放危险物品。该仓库未持有危险化学品储存许可。
（三）现场勘察情况
1、仓库现场事故残留痕迹勘察和库房建筑物储存条件。建筑为单层铁皮房，面积400平方米，无通风散热设施，无防水防渗透设施。事故发生后仓库现场墙壁无过火痕迹，发生冒烟反应的地面约10平方米，有黑色残留物和干沙掩埋残留。
图一：事故现场残留 图二：仓库存放货物
2、仓库存放的化学品情况。根据万江消防大队现场救援报告，6月13日早上事故发生时，救援人员发现仓库现场存放物品有7种：硫酸铵、磷酸三钠、元明粉（硫酸钠）、亚硫酸钠、纯碱、代用碱、精炼酶，具体数量不清。6月13日晚，仓库使用人邓军雇车将部分物品搬迁。6月15日万江应急管理分局执法人员对该仓库进行现场检查发现现场存储物品：碳酸钠（纯碱）1吨、硫酸铵0.5吨、硫酸钠（元明粉）15吨。经查询，上述物品均不属于《危险化学品目录（2015年）版》。
3、气象情况。6月10日，万江街道出现大雨到暴雨，降雨量为47.4毫米，气温23.8℃—32.9℃。6月11日，万江街道出现中雨，降雨量为11.9毫米，气温23.9℃—29.4℃。6月12日，万江街道出现小雨，降雨量为8.6毫米，气温24.2℃—31.1℃。6月12日夜间至13日早晨，万江街道出现小雨，降雨量为2.6毫米，气温25.8℃-27.4℃。
二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2019年6月13日早上7时35分，万江消防大队接到群众报警称，东莞市万江环城西路万江段6号一仓库冒出白色浓烟。接报后，万江消防大队迅速出动3台消防车，15名消防指战员赶赴事故现场进行处置。7时45分，万江消防大队到达现场，指挥员通过现场侦查发现冒烟物质系仓库一角堆放的部分化学品（硫酸铵、纯碱、亚硫酸钠等）货物冒烟，立即对现场进行封闭警戒，调派挖掘机采取干沙覆盖冒烟的化学品。9时左右，填埋货物扑灭烟雾，在现场看护1小时后万江消防大队归队。事故现场及救援过程无人员伤亡。
（二）救援及现场处置情况
接报后，消防大队、属地社区等第一时间赶赴事故现场开展应急处置工作，消防部门及时查明并准确判断冒烟物品系化学品，采取干沙覆盖方式及时扑灭烟雾，现场部署到位，未造成二次事故及群体事件。经评估，本次事故救援处置行动及时、有效。
（三）善后处理情况
6月13日21时12分，东莞市骏成消防工程有限公司报称，公司有2名员工闻到隔壁仓库冒烟的气味后出现不适症状。接报后，万江应急管理分局值班人员立即赶赴现场，询问伤员和起火仓库情况。经走访除骏成消防部分员工之外，周边群众未出现身体不适情况。6月15日上午，万江应急管理分局人员组织该公司22名员工前往东莞市第六人民医院进行体检；其中5人表示身体无任何不适，拒绝体检要求，最终17人进行体检。体检报告显示：全部人员无生命危险，无明显不适症状，医院建议其中6人留院医学观察4日。6月19日，留院观察的6人均无碍出院。6月24日，事故调查组成员对骏成消防负责人陈合正与邓军之间民事赔偿纠纷进行调解，双方暂未达成协议。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）受伤人员情况
事故造成6人感觉身体不适：
1、陈合正，男，汉族，47岁，东莞莞城罗沙人，东莞市骏成消防工程有限公司负责人，2019年6月15日，因吸入刺激性气体接触反应留院观察4天，治愈后出院。
2、张建勋，男，汉族，38岁，宁夏固原市原州区人，东莞市骏成消防工程有限公司保安，2019年6月15日，因吸入刺激性气体接触反应留院观察4天，好转后出院。
3、陈焕银，女，汉族，42岁，东莞万江人，东莞市骏成消防工程有限公司厨师，2019年6月15日，因吸入刺激性气体接触反应留院观察4天，治愈后出院。
4、马辉漫，男，汉族，25岁，广西灵山县石塘镇人，东莞市骏成消防工程有限公司工程师，2019年6月15日，因吸入刺激性气体接触反应留院观察4天，治愈后出院。
5、黄泽广，男，汉族，44岁，广西桂平市麻垌镇人，东莞市骏成消防工程有限公司保安，2019年6月15日，因吸入刺激性气体接触反应留院观察4天，治愈后出院。
6、刘丽芳，女，汉族，35岁，东莞企石镇人，东莞市骏成消防工程有限公司副总经理，2019年6月15日，因吸入刺激性气体接触反应留院观察4天，治愈后出院。
（二）直接经济损失
经了解，目前事故造成的直接经济损失约5万元。
四、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组对现场目击人员及其他相关人员进行了调查询问，多次对事故现场进行勘查，并通过聘请专家对现场进行了检查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。
（一）直接原因
1、事发仓库通风不良，夏季高温和降雨天气交替，导致仓库内温度高，地面潮湿。
2、化学品储存不规范，未分类存放。仓库内存放的纯碱遇潮湿放热，导致堆放在一起的硫酸铵遇热分解成氨气、氮气、二氧化硫及水；硫酸铵与碱类作用也会放出氨气，于是形成大量的氨气、二氧化硫在雨水潮湿空气环境中反应，形成伴有刺激味道的混合气体，呈现为浓浓白色烟雾。氨气（NH3），有强烈的刺激气味，能灼伤皮肤、眼睛、呼吸器官的粘膜，急性氨中毒主要表现为呼吸道粘膜刺激和灼伤。二氧化硫（SO2），是有刺激性的硫氧化物，与水蒸气会迅速高效反应形成亚硫酸、硫酸（酸雨的主要成分），生成有毒及腐蚀性蒸气。这些有腐蚀性、有毒气体烟雾飘入空气，导致事故仓库正对面约30米的东莞市骏成消防工程有限公司职工吸入有毒、有刺激味的腐蚀性烟雾，部分员工出现咽喉灼伤、胸闷、恶心等不适症状。
（二）间接原因
事故仓库现场未见安全警示标识，未见仓库安全管理制度，未见仓库隐患排查记录。
（三）相关部门及个人履职情况
1、东莞市浩盛化工有限公司。根据邓军陈述，事故仓库隶属于东莞市浩盛化工有限公司。经查，该公司于2019年6月从营业执照住所即万江街道水蛇涌社区盈丰大厦Ｂ座506座结业撤离。因邓军抗拒事故调查，拒绝提供东莞市浩盛化工有限公司资料，事故调查组从市场监督管理部门调取东莞市浩盛化工有限公司相关资料后，到该公司营业执照住所实地核查时，该公司已结业搬离。另，事故仓库由邓军以个人名义承租；事故发生前，新村社区安全办对事故仓库的检查记录均由邓军个人签名；事故发生后，邓军个人出面处理各项善后事宜，事故调查组未能核查到该公司其他员工。因此，邓军失联且东莞市浩盛化工有限公司从注册地址搬离后，事故调查组无法核查公司具体经营状况、员工情况和安全生产情况，也无法核查事故仓库具体运营情况。
2、二手房东江衬兴。江衬兴在出租仓库期间，未与邓军签订安全生产管理责任协议，期间曾对仓库存放物品进行过安全检查。
3、东莞市应急管理局万江分局，负责辖区内工矿商贸等行业企业安全生产监督工作。按照《东莞市人民政府关于印发东莞市推进安全生产监管检查（巡查）全覆盖工作方案的通知》（东府〔2018〕 87号），万江应急管理分局主要对辖区规模以上企业和重点监管企业落实安全生产检查全覆盖。2019年上半年，万江应急管理分局共组织检查人员1039人次，排查生产经营单位380家次，排查事故隐患616项，已落实整改591项，整改率95.9%，责令限期整改258家，责令停产停业3家，行政处罚20次，处罚金额33.89万元，对辖区197家规模以上企业和重点监管企业提前完成全覆盖检查。同时，街道内设在万江应急管理分局的万江街道安委办，组织协调社区专职安全员全面开展企业安全隐患大排查工作，2019年1-6月检查辖区内规模以下企业和小作坊共1598家，排查事故隐患1458项，责令限期整改207家，已落实整改170家。综上，万江应急管理分局已履行监管职能。
4、万江街道新村社区安全办按职责对辖区内规模以下企业、小作坊等生产经营单位进行安全巡查，2019年上半年新村社区开展安全生产专项检查7项，检查生产企业97家、商铺413家、出租屋138家，合计查处安全隐患398处，发出整改通知书330份。2019年1-6月，新村社区安全办对事故仓库定期每月有进行日常巡查，巡查记录并无发现仓库有储存危险化学品的违法行为，对仓库储存的化学品有登记在巡查记录中。但是，新村社区安全办在巡查过程中，未发现仓库现场存在未见安全警示标识、未见仓库安全管理制度等安全生产违规行为。
（四）事故性质
事故调查组经调查认定：万江街道“6.13”一般事故是一起一般生产安全事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的相关规定，建议对万江街道“6.13”一般事故有关责任人员作出如下处理：
1、东莞市浩盛化工有限公司，在事故发生后没有提供公司各项安全生产规章制度，事故仓库现场也未见安全警示标识、未见仓库安全管理制度，鉴于事故未造成严重后果，建议由应急管理部门对其依法处理。
2、邓军，事故发生仓库承租人，东莞市浩盛化工有限公司法人代表，在事故仓库发生生产安全事故后逃匿，抵抗事故调查，拒绝提供涉事化学品进货单和销售去向，为逃避事故责任，至今仍没到案接受调查。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由公安机关对其依法进行处理。
3、二手房东江衬兴，在出租仓库期间存在未与承租方签订安全生产管理责任协议的违法行为，建议由应急管理部门对其违法行为依法处理。
4、卢玉声，系新村社区安全办驻点专职安全员，2019年上半年在对事故仓库巡查过程中，未发现仓库现场存在未见安全警示标识、未见仓库安全管理制度等安全生产违规行为，建议由万江街道安全生产委员会对其进行谈话提醒。
5、卢浩恩，系新村社区安全办驻点专职安全员，2019年上半年在对事故仓库巡查过程中，未发现仓库现场存在未见安全警示标识、未见仓库安全管理制度等安全生产违规行为，建议由万江街道安全生产委员会对其进行谈话提醒。
事故造成的其他民事纠纷，建议通过法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：
（一）强化落实企业主体责任和仓库安全生产制度。生产经营单位应认真吸取事故教训，重视仓库日常安全管理，从业人员必须具备良好的安全意识，经过专门的安全培训，熟悉本仓库所存放物品的性质，保管办法及注意事项，并会正确地使用仓库的安全设施及消防器材，方可上岗作业。
（二）进一步加强对经营单位和从业人员的安全知识培训。万江街道各安全监管部门单位，加强对所主管的行业从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握各岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，正确佩戴和使用劳动防护用品。未经安全生产教育和培训合格的从业人员不得上岗作业，有效遏制和减少事故的发生。