上海亚悦建筑装饰有限公司“9.3”张继才高处坠落死亡事故调查报告
2019年9月3日中午12时40分许，静安区东宝兴路818号地下二层会所SPA区维修拆除现场，发生一起生产安全事故。事故造成一人死亡，直接经济损失约人民币160万元。
一、基本情况
（一）事故单位概况
上海亚悦建筑装饰有限公司（以下简称亚悦公司），注册地址为上海市虹口区凉城路465弄60号，法定代表人孙福林，注册资本人民币500万元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），成立时间2003年2月12日，建筑装修装饰工程专业承包二级，持有上海市住房和城乡建设管理委员会核发的《安全生产许可证》。经营范围包括建筑装修装饰工程及施工一体化，房屋建设工程施工，建筑防水建设工程专业施工，钢结构建设工程专业施工，建筑幕墙建设工程专业施工，防腐保温建设工程专业施工，机电设备安装建设工程专业施工（除特种），管道建设工程专业施工，机械设备租赁及维修（除特种），商务咨询；销售建筑材料，金属材料，汽车配件，五金交电。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）合同签订及履行情况
2019年8月20日，亚悦公司（乙方）与上海屹励健身有限公司（甲方）签订了健身会所零星维修合同，工程内容为东宝兴路818号地下二层会所SPA区维修拆除，工期从2019年8月28日起到2019年9月30日止。亚悦公司委派韩永梁为该项目经理，刘金飞为驻工地代表，负责施工现场管理。
（三）劳动用工情况
亚悦公司在签订施工合同后，由施工现场负责人刘金飞委托张大江（自然人）招揽施工人员，并约定在施工结束后按照工种、施工时间结算相关费用。张大江、死者张继才及其他施工人员均未与亚悦公司签订正式劳务合同。
二、事故发生经过和应急救援以及善后处理情况
（一）事故发生经过及应急救援情况
2019年9月3日，张继才等八名施工人员至东宝兴路818号地下二层SPA区域开展拆除和垃圾清运作业。张继才主要负责建筑垃圾清运作业。中午时分，张继才擅自登上移动脚手架，拆除SPA区域门洞上方的过梁。拆除过程中过梁混凝土块落下砸到张继才及其使用的脚手架，导致张继才从脚手架上方跌落至地面受伤。施工现场人员随即拨打120急救电话，救护车将张继才送至上海市第十人民医院抢救。张继才因伤势过重抢救无效，于当日晚21时38分死亡。
（二）善后处理情况
事故发生后，亚悦公司积极开展相关后事处理工作，在较短时间内与死者家属达成共识，并签订补偿协议，相关补偿款项已陆续支付。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死亡一人，死者张继才（男性、汉族、1967年11月6日出生、户籍地址重庆市XX区XX镇XX村XX组XX号、身份证号51222119XXXXXXXX96）。
（二）直接经济损失情况
约人民币160万元，主要包括支付死者家属的补助金、抚恤金和丧葬费、事故善后处理事务性费用、司法鉴定费用以及罚款等。
四、事故现场勘查及司法鉴定情况
（一）事故现场勘查情况
事故发生地位于静安区东宝兴路818号地下二层会所SPA区维修拆除项目作业区内，作业区内在进行隔墙等二次结构的拆除工作，事发点可见一滩深褐色血迹。事发点上方见长1.3米，截面为0.16米×0.13米的混凝土过梁，过梁已断裂脱落，截面中四根钢筋头部外露，过梁离地面高约2.7米，距屋顶约0.9米。作业区内有一移动式脚手架，长约1.8米，宽0.95米，高1.7米，呈松动状。事故现场地面上到处可见大小不一散落的墙体块和混凝土块。
（二）医院死亡证明
上海市第十人民医院于2019年9月3日出具《居民死亡医学证明书》：张继才死亡直接原因为失血性休克，死亡时间为当日21时38分。
（三）司法鉴定情况
受事故调查组委托，司法鉴定科学研究院对死者张继才进行了体格检查和法医学鉴定。检验发现：死者左髂部及左大腿外后侧广泛皮肤擦、挫伤，左大腿外侧条状损伤呈纵向平行排列，腰背部正中及右臀部皮肤擦挫伤，阴囊后侧、会阴部及肛门周围广泛性皮肤挫伤，肛门撕裂，腹腔穿刺见淡红色血性液体，骨盆骨折；颈部右侧、上胸部正中及肩背部正中散在皮肤青紫、擦伤；四肢多处皮肤青紫、擦挫伤，伴右小腿下段内侧挫裂创。上述损伤符合钝性外力作用所致，结合案情分析张继才高处跌落后遭钝性物体砸压可以形成；其腹盆部及左大腿损伤程度重，可引起创伤合并失血性休克。死者口唇黏膜苍白，尺斑浅淡、量极少，结合病历分析具有休克的临床特点及尸表征象。根据尸表检验结果并结合案情及病历分析：张继才的死亡原因符合高处跌落后遭钝性物体砸压致腹盆部及左大腿损伤，引起创伤合并失血性休克。
鉴定意见：张继才符合高处跌落后遭钝性物体砸压致腹盆部及左大腿损伤，引起创伤合并失血性休克死亡。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
施工人员安全意识淡薄，违反操作规程擅自作业。
（二）间接原因
亚悦公司施工现场安全管理存在缺失，未及时发现和制止违反操作规程的行为；施工人员安全教育和培训存在缺失，未做到全员全覆盖。
（三）事故性质
综上分析，上海亚悦建筑装饰有限公司“9·3”张继才高处坠落死亡事故是一起施工人员违规作业，施工现场安全管理缺失而造成的生产安全责任事故。
六、事故责任的认定及对事故责任人的处理建议
（一）对责任人的责任认定及处理建议
1、张继才，亚悦公司施工人员。安全意识淡薄，违反操作规程擅自作业，张继才本人应承担事故的直接责任，鉴于其已经死亡，建议不予追究责任。
2、韩永梁，亚悦公司项目经理。未履行项目负责人主要职责，未建立、健全本单位安全生产责任制，未督促检查施工现场安全生产工作并及时消除安全事故隐患，对项目安全教育管理不到位。韩永梁应当承担事故的领导责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
3、刘金飞，亚悦公司现场负责人。对安全生产工作重要性缺乏认识，对项目的日常安全管理不到位，未及时发现和制止施工人员违反操作规程的行为，刘金飞应当承担事故的管理责任，建议亚悦公司根据公司奖惩条例给予内部处罚，处罚结果书面报区应急管理局。
（二）对责任单位的责任认定及处理建议
亚悦公司未严格履行生产经营单位的安全生产主体责任，未制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未及时制止和纠正违反操作规程的行为；未严格落实施工人员安全生产教育和培训制度，未做到全员全覆盖；未保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。亚悦公司对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
七、事故防范和整改措施
亚悦公司应当认真吸取“9·3”张继才高处坠落死亡事故的惨痛教训，举一反三。认真学习《中华人民共和国安全生产法》，明确企业在生产经营过程中的安全生产主体责任，树立“安全第一、预防为主，综合治理”的观念，完善各项安全生产规章制度和操作规程；加强作业区域现场安全管理，完善各项作业安全措施，不断提高安全管理水平；加强对施工作业人员的教育和业务能力培训，未经教育培训或者考核不合格的人员，不得上岗作业。