安庆月铜钼业有限公司“7.08”液氨泄漏 生产安全事故调查报告

2016年7月8日9：50时左右，安庆市月铜钼业有限公司在进行液氨卸车作业时发生了泄漏事故。经消防、环保、交通、安监部门处理，事故得到妥善处置。依据《安全生产法》与《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请大观区政府批准，成立了由市交通局、大观经济开发区、区安监局、区环保局、区消防大队等单位组成 “7·08”事故调查组，并聘请三名省、市安全环保专家参与调查。调查组经过现场勘察、询问走访、调阅资料、讨论会商，事故有关情况已查明。现报告如下：

一、相关单位基本情况

1、安庆月铜钼业有限公司

该公司为民营股份制企业，法定代表人：徐生运，地址位于丹桂路8号，成立于2005年6月，是一家从事生产无卤阻燃剂系列和钼系列产品的厂家，年产无卤阻燃剂系列产品3000吨、钼系列产品1500吨。现有员工41人，其中管理人员16人。

2、安庆冰然运输有限公司

该公司为道路危险货物运输三级达标企业，主营二、三类危险货物运输，法定代表人：王庄，注册资本200万元，地址位于大观区环城西路9号，公司目前现有各类运输车辆48辆，共有员工122人，其中管理人员12人。

二、事故发生经过及事故救援情况

2016年7月08日8：10分左右，安庆市冰然运输有限公司一台液氨槽罐车（皖HB1912）在卸料区开始卸氨作业，9点50分左右，槽车卸料口与罐区进料线金属软管法兰连接处发生卸漏，现场产生大量氨雾，人员无法靠近，后经月铜钼业安全管理人员报警，消防人员约10分钟到现场，采用水枪喷水、一名消防队员和该槽车司机穿戴防化服靠近，将槽车卸料阀门关闭，中止槽车中未卸完液氨泄漏。空气中泄漏的氨气经雾状水吸收，进入雨水收集池，经泵打入事故应急池，未对污水处理场造成冲击。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

事故未造成人员伤亡。

事故主要造成约580公斤液氨泄漏，消防用水约100吨，事故造成直接经济损失约人民币0.6万元。

四、事故发生的原因和事故性质

㈠ 事故发生的原因

1、直接原因

⑴ 槽车卸料金属软管与罐区进料线法兰连接螺栓紧固不到位，存在受力不均,存在薄弱点。随着环境温度升高，氨系统压力随之升高，导致薄弱点密封破损，引起液氨泄漏。

⑵ 现场作业人员擅离装卸现场，物料泄漏时未能及时关闭槽车紧急切断阀，是导致事故发生的主要原因。

⑶ 现场相关应急器材未摆放到位，现场人员不能及时穿戴实施有效救援，导致事故扩大。

2、间接原因

⑴ 职工培训不到位。冰然运输有限公司没有开展针对危险化学品方面的培训；月铜钼业公司未对装卸现场操作、监护人员进行必要的培训。

⑵ 事故应急演练未有效开展。冰然运输有限公司未按相关规范规定以及企业制度规定开展应急演练，最近一次液氨泄漏应急演练在2015年5月9日，且从演练记录上检查，冰然运输有限公司现场2名作业人员未参加此次演练，相关应急处置技能不够。

⑶ 安全生产制度执行不严。液氨装卸操作制度执行不严，月铜钼业疏于管理。冰然运输有限公司对危险化学品运输车辆配置的应急防护器材，未进行定期检查、复核记录；月铜钼业公司有装卸操作规程，但针对性不强。

具体见专家组事故分析报告。

㈡ 事故性质

经事故原因分析，调查组认定该事故是一起现场监管缺失、应急处置不力、安全培训不到位的安全生产一般责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

调查组根据事故发生的原因，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故管理办法》以及相关法律、法规规定，现对事故责任的认定以及对事故责任者和责任单位提出以下处理建议：

㈠ 涉事企业

1、冰然运输有限公司职工培训不到位，没有针对危化品装卸方面的培训，应急演练未有效开展，装卸操作制度执行不严，对事故的扩大承担主要责任，建议相关部门责令冰然运输有限公司停业整顿，并依据《安全生产法》第九十四条第㈥项之规定处以人民币4万元罚款，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第㈠项之规定处以人民币2万元罚款，合并执行处以人民币5万元罚款。

2、月铜钼业有限公司现场监护不到位，未严格执行安全培训规定，装卸操作制度执行不严，对事故扩大承担重要责任，建议安监部门责令停产整顿，并依据《安全生产法》第九十四条第㈢项之规定处以人民币4万元罚款，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第㈠项之规定处以人民币2万元罚款，合并执行处以人民币5万元罚款。

㈡ 涉事人员

1、冰然公司押驾人员周华、倪志顺以及月铜钼业公司现场监护人员黄松杰未严格执行装卸操作规定、擅离现场，对事故发生负主要责任，建议市运输主管部门依法吊销周华、倪志顺《道路运输从业人员从业资格证》，建议月铜钼业公司调离黄松杰岗位，建议冰然公司、月铜钼业公司依照公司管理规定分别对三人进行相应处罚。

2、月铜钼业公司主要负责人徐生运履行安全生产管理职责不到位，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第㈠项之规定，建议处以人民币0.9万元罚款。

3、冰然运输公司主要负责人王庄履行安全生产管理职责不到位，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第㈠项之规定，建议处以人民币0.9万元罚款。

㈢ 建议冰然运输有限公司、月铜钼业有限公司对该事故负有责任的其他相关管理人员根据公司管理规定进行相应处罚。

六、事故防范和整改措施

 这起事故充分暴露出冰然运输有限公司、月铜钼业有限公司在安全管理制度、职工培训、应急救援管理以及现场作业环节等方面存在漏洞和欠缺。为认真吸取事故教训，杜绝类似事故发生，提出如下事故防范及整改意见：

 1、进一步落实企业安全生产主体责任。各危化品运输企业、生产企业要吸取月铜钼业公司“7.08”液氨泄漏事故教训，树立危机意识、责任意识，牢牢抓住安全生产不放松。建立健全各项安全生产责任制，严格执行各项安全管理制度，落实企业主体责任。

 2、加强直接作业环节的安全管理。各危化品运输企业、各危化品生产、储存企业要立即开展一次拉网式安全生产大检查，完善装卸操作规程，并严格执行，严格安全条件确认，杜绝违章作业，强化安全隐患排查整改，确保直接作业环节安全。

3、强化职工培训。职工的安全意识是企业生存发展的前提，职工的岗位技能和应急处置能力，是企业确保正常生产防止事故发生和快速处理事故避免事态扩大的关键。各企业要对职工进行安全生产意识、安全生产法律法规、安全生产操作技能、应急处置技能等业务培训，合理安排培训时间和频次，按照要求规范进行，不能流于形式，不能走过场，确保实用有效。

     4、强化应急救援管理和应急救援队伍建设。各企业要严格按照《生产安全事故应急预案管理办法》、《应急预案编制导则》（GB29639-2013）和《企业安全生产应急管理九条规定》的要求，建立应急管理工作制度，设置安全生产应急管理机构，配备专职或者兼职安全生产应急管理人员，设立专（兼）职应急救援队伍。对应急预案进行梳理、更新和完善，并按要求开展演练。

大观区人民政府“7.08”液氨泄漏

生产安全事故调查组

                  2016年7月13日