某水泥厂“2.27” 煤渣掩埋伤害事故

一、事故概况

二、事故原因分析

1 直接原因：

1.1驾驶员违反水泥厂《原材料（非粉状）车辆卸料安全操作规程》规定，在当班调度未到场监督的情况下擅自卸料，且卸料的位置紧挨煤渣料堆，未按要求留有安全通道。

1.2运输车辆车厢后门为改装的双开式车门，其车门门锁操作手柄设置在门中间，卸料时人员需要到车辆后部中央打开车门；进厂的干煤渣，水份 小于 5%，大部分为颗粒状，总体流动性较好，在超高情况下易造成塌落。 

2 间接原因：

2.1 风险辨识不充分，水泥厂对煤渣特性、运输车辆及卸料存在的安全风险认识不足，没有辨识出煤渣流动性好，改装的双开门打开时存在物料坍塌的风险，未制定针对性的管控措施。 

2.2 风险控制不到位，运输公司安排的运输车辆车型不当，箱式双开门挂车不适合装运煤渣等流动性好的松散物料。

2.3 XX 水泥厂未对相关方运输车辆存在的超载现象进行有效监管。

2.4 XX 水泥厂对相关方培训教育不到位，没有开展针对性的教育培训，只有简单的安全告知；原材料管理人员的风险识别技能不足，对相关方运输卸料的监管能力不够。

2.5 XX 水泥厂堆棚的管理存在不足，堆棚存在现场照明不足、物料未及时归堆，存放、卸车规划不合理，没有留出足够的应急通道等问题。

2.6 XX 水泥厂相关方管理不到位，和运输公司签订的安全协议中，未明确运输和卸料过程的安全。

2.7 XX 水泥厂生产组织不合理，在夜班未生产及无专职调度值班的情况下（安排发货员兼职值班调度），允许原材料车辆进厂。事发时兼职调度在从事发货工作，延缓了收货时间，不能及时对卸料现场进行监管。

案例4 某水泥厂“10.1” 装载车伤害事故

一、事故概况

二、事故原因分析

1 直接原因

1.1相关方公司驾驶员未听从安排，擅自将车辆开进混合材堆棚 ，而且随车人员陶 XX 私自下车，盲目进入装载机铲运作业行驶线路和区域。

1.2装载机驾驶员梁 XX，在铲运作业时，未及时发现作业区域有人员移动的情况，未能提前采取避让、制动等措施。

1.3装载机行走时，铲斗及物料堆积形成视线盲区，影响了驾驶员的视线。

1.4堆棚内照明灯局部缺失，事故区域照度不足。

2 间接原因

2.1安全责任落实不到位。未建立进厂物流车辆管理的责任清单，未对车辆及随车人员进行有效管控，运输车辆未经允许擅自进入堆场卸料。

2.2隐患排查治理不到位。排查出的堆棚照明不足等隐患未及时整改，未对装载机作业区域实施封闭隔离管理。

2.3劳动组织不合理，堆棚车辆卸料管理安排装载机驾驶员负责，但实际装载机驾驶员要上料，无法监管卸车情况。

2.4相关方未开展安全培训，未对新增运输进厂车辆及人员进行教育和安全交底，驾驶员在厂内不服从管理、擅自进入危险作业区域。

2.5相关方监督检查不到位。未对运输分包方进行安全检查和监管。

2.6相关方缺乏有效监管，临时聘用的驾驶员未经业主公司培训合格并取得准入证就安排运输物料入厂。

2.7相关方新增运输车辆信息变更未及时报业主公司。