深圳市蛇口建筑安装工程有限公司“12·31”高处坠落死亡事故调查报告

2016年12月31日9时左右，深圳市蛇口建筑安装工程有限公司在坂田街道佳兆业中央广场三期幼儿园装修工地发生一起高处坠落事故。造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作(试行)》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立由龙岗区监察局、区总工会、龙岗公安分局、坂田街道办组成的深圳市蛇口建筑安装工程有限公司“12·31”高处坠落死亡事故调查组，并邀请龙岗区检察院参加，组长由区安监局副局长王亮同志担任，对事故原因进行了调查。调查情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　1、工程发包单位。宝吉工艺品（深圳）有限公司成立于1988年12月28日，统一社会信用代码91440300618886229D，注册地址深圳市龙岗区坂田街道雪岗南路137号宝吉行政办公楼一楼，注册资本87772.5万元人民币，为有限责任公司，法定代表人为李海鸣，经营范围：玻璃工艺品的购销；投资咨询（不含金融、证券、保险、银行及法律、行政法规、国务院决定禁止、限制的项目）；在合法取得的土地使用权范围内从事房地产开发经营；物业租赁。目前为佳兆业地产（深圳）有限公司的子公司。

　　2、工程承包单位。深圳市蛇口建筑安装工程有限公司成立于1986年5月3日，统一社会信用代码914403001924401738，注册地址深圳市南山区蛇口工业七路雍景轩二单元12A，注册资本8388万元人民币，为有限责任公司，法定代表人为邹颖，经营范围：房屋建筑工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，地基与基础工程专业承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，钢结构工程专业承包叁级，机电设备安装工程专业承包叁级（以上凭建设行政主管部门颁发的资质证书经营）；智能化工程、水电水利工程、公路工程、建筑幕墙工程、金属门窗工程、园林古建筑工程、消防设施工程、土石方工程的施工（以上取得建设行政主管部门颁发的资质证书后方可经营）；在合法取得使用权的地块上从事房地产开发经营。执有建筑业企业资质证书，证书编号D344109022，有效期至2021年7月1日，取得了广东省住房和城乡建设厅核发的编号为（粤）JZ安许证字﹝2014﹞020082的安全生产许可证，证书有效期至2017年1月23日。

　　（二）工程基本情况

　　佳兆业中央广场三期幼儿园属政府配套项目，建成后需通过龙岗区国资委验收再移交龙岗区教育局办学。2016年9月，龙岗区国资委工作人员验收该幼儿园时，提出幼儿园外墙开裂、油漆污染、管道表面有水泥浆等问题，要求宝吉工艺品（深圳）有限公司立即整改，整改后才能办理幼儿园移交手续。为尽快完成以上问题的整改，宝吉工艺品（深圳）有限公司将幼儿园修复清理工作发包给深圳市蛇口建筑安装有限公司。

　　2016年9月18日，宝吉工艺品（深圳）有限公司与深圳市蛇口建筑安装有限公司签订了《深圳佳兆业中央广场三期幼儿园室内清理工程施工合同》。工程范围深圳佳兆业中央广场三期幼儿园室内垃圾清理等。工程实行包工包料、包工期、包造价、包质量、包安全、包文明施工，工程总价为人民币130000元。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　2016年9月，深圳市蛇口建筑安装工程有限公司承包深圳佳兆业中央广场三期幼儿园室内清理工程后，项目主管王志刚临时聘请了5名工人开始现场施工作业。2016年12月31日，工人杜洪彬到幼儿园三楼走廊进行消防管道清理作业，由于消防管道位于走廊天花板中间位置，消防管道清理作业属于高处作业。杜洪彬需要借助人字梯进行清理。9时30分左右，杜洪彬站在木人字梯进行清理作业时不慎从三楼直接坠落至首层地面上。现场人员立即将杜洪彬送往坂田人民医院抢救，经医生确认杜洪彬已经死亡。

　　（二）善后处理情况

　　死者杜洪彬，男，汉族，1981年7月1日生，身份证号511121********1098，四川省仁寿县人。

　　2016年8月19日，深圳市蛇口建筑安装工程有限公司与死者杜洪彬的亲属签订了《和解协议书》，深圳市蛇口建筑安装工程有限公司赔偿死者亲属人民币208万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2016年12月31日9时左右。事故发生后，现场人员立即将杜洪彬送往医院抢救，12月31日13时10，区安监局接到坂田街道安监办事故快报后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并将该起事故上报至市安监局。应急救援处置无不当之处。

　　四、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　1、杜洪彬高处作业时未系安全带，冒险作业是造成此次事故的直接原因。

　　2、三楼走廊临边作业时无安全防护措施。杜洪彬站在走廊木梯上高处作业时，走廊临空一侧未设置防护栏杆等安全防护措施，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.1条“ 坠落高度基准面 2m 及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”的规定，是导致杜洪彬高处坠落事故的另一直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、隐患排查治理不到位。深圳市蛇口建筑安装工程有限公司对施工现场中存在的事故隐患排查治理不到位，忽视作业环境中存在的危险因素，未发现并及时消除三楼走廊高处临边作业安全防护措施缺失的隐患。

　　2、作业现场安全管理不到位。施工单位深圳市蛇口建筑安装工程有限公司组织高处作业施工前，未对作业人员进行安全技术交底。

　　3、作业人员安全意识淡薄。经查，杜洪彬在三楼走廊临边作业时没有系安全带，杜洪彬安全意识淡薄，没有意识到作业环境存在的危险性，导致他从从三楼走廊摔落至首层地面，伤重死亡。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因杜洪彬冒险作业，深圳市蛇口建筑安装工程有限公司安全生产主体不落实、安全管理不到位而导致的责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　深圳市蛇口建筑安装工程有限公司安全生产主体责任未落实，安全管理不到位，隐患排查治理不到位，未采取有效措施消除作业过程中的事故隐患，导致事故发生，对事故的发生应负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对深圳市蛇口建筑安装工程有限公司进行行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、死者杜洪彬安全意识淡薄，冒险作业，高处作业时未按要求佩带安全带，导致事故的发生。对该起事故应负直接责任。鉴于杜洪彬在事故中死亡，不予追究其责任。

　　2、王志刚，深圳市蛇口建筑安装工程有限公司项目主管，未认真履行安全生产管理职责，隐患排查治理不力，安全管理不到位，导致事故发生，应负直接领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对王志刚进行行政处罚。

　　六、事故教训和整改措施

　　（一）深圳市蛇口建筑安装工程有限公司应认真吸取事故教训，开展全面隐患排查治理工作，对存在的事故隐患逐一进行整改，尤其要加强高处作业过程中安全管理，规范操作，杜绝违规行为。

　　（二）深圳市蛇口建筑安装工程有限公司应严格遵守《安全生产法》等法律法规的规定，认真落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制，完善各项安全生产管理规章制度及作业安全操作规程，并严格执行。

　　（三）深圳市蛇口建筑安装工程有限公司应加强安全生产教育培训，全面提升施工人员的安全意识。利用此次事故案例对员工进行安全意识教育，使他们经常绷紧安全生产这根弦，在生产中时时刻刻注意安全生产，预防事故的发生。

　　深圳市蛇口建筑安装工程有限公司“12·31”

　　高处坠落死亡事故调查组

　　2016年1月27日