深圳市嘉兴宝利汽车服务有限公司“10·11”高处坠落死亡事故调查报告

2017年10月11日10时左右，龙岗区园山街道安良社区安兴路7号深圳市嘉兴宝利汽车服务有限公司（以下简称“嘉兴宝利公司”）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察局、区总工会、龙岗公安分局、区交通局、园山街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察局派驻第三纪检组熊忠强同志担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位基本情况

　　嘉兴宝利公司成立于2012年11月26日，住所：深圳市龙岗区横岗街道安良社区安兴路7号101，统一社会信用代码：914403000578505081，法定代表人：曾世平，经营范围：二类机动车维修（大型货车维修、小型车辆维修）。

　　（二）防雨棚概况

　　防雨棚是嘉兴宝利公司于2012年左右自行搭建。防雨棚位于维修车间前的消防通道处，防雨棚由两段棚架连接组成（靠近嘉兴宝利公司进出口大门的棚架为1号棚；另一个为2号棚），总长31.4m，宽10m。其中1号棚架长为20m，棚顶彩钢板距地面的高度为4.6m；2号棚架长11.4m，棚顶彩钢板距地面的高度为3.97m。棚架棚顶分为两层，上层为防雨篷布铺设在棚架上弦，下层为压型彩钢板上钉吊挂在棚架下弦。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2017年10月11日上午9时左右，嘉兴宝利公司钣金工刘海辉带领徒工李美男翻越公司二楼宿舍窗户攀上公司修理车间前防雨棚顶，拆除违规搭建的防雨棚（该防雨棚是嘉兴宝利公司于2012年安排刘海辉搭建）。拆除作业顺序：拆除固定篷布的螺丝—翻卷篷布—移除篷布—完成防雨棚篷布层拆除—拆除彩钢板—拆除棚架。在拆除部分固定篷布的螺丝后，刘海辉踩踏在防雨棚下层彩钢板上继续后续作业。在已发生一次彩钢板踩空未遂事故的情况下未向嘉兴宝利公司汇报危险、未采取任何防范措施继续违章作业。

　　2017年10月11日上午10时左右刘海辉踩踏在彩钢板上，彩钢板与拱架连接处因承载超重撕裂形成洞口，导致刘海辉从防雨棚顶坠落至地面（坠落高度4.6m），经送医院抢救无效死亡。

　　（二）善后处理情况

　　死者刘海辉，男，汉族，51岁，广东兴宁人，汽修厂钣金工兼安全管理员。

　　2017年10月13日，嘉兴宝利公司与死者家属签订了《人民调解协议书》，一次性赔偿死者家属共计83万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2017年10月11日上午10时左右，事故发生后，现场人员立即将刘海辉送往医院抢救，区安监局接到园山街道安监办事故快报后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　刘海辉在拆除防雨棚作业过程中未采取相应的安全防护措施，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80—2016）中“高处作业人员应按规定佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并应经专人检查”及“建筑施工高处作业前，应对安全防护设施进行检查、验收，验收合格后方可进行作业”的规定，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1、嘉兴宝利公司未制定防雨棚拆除方案、未安排专业人员进行拆除施工、未对作业人员进行安全教育和安全技术交底。

　　2、嘉兴宝利公司未督促员工采取安全防护措施及按规程进行拆除作业，且未派专人在场进行监督。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因企业安全生产责任主体不落实、安全管理不到位；作业人员违规冒险作业而导致的生产安全责任事故。

　　五、相关部门履职情况

　　该雨棚拆除作业工程量很小、临时性强，且事故发生突然，监管难度大。事故主要原因在于企业未认真履行安全生产主体责任。

　　六、事故责任分析及处理意见

　　（一）死者刘海辉在拆除作业过程中未采取安全防护措施，安全意识不足，在发生未遂事故后存在侥幸心理，仍不采取安全防护措施，不向嘉兴宝利公司报告情况继续违章作业，导致事故的发生，应承担该起事故的直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）嘉兴宝利公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，对事故发生负有管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定对深圳市嘉兴宝利汽车服务有限公司进行处罚。

　　（三）嘉兴宝利公司主要负责人陈远彬，未认真履行自身安全职责，对本单位安全生产工作管理不力，其应对事故发生负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对深圳市嘉兴宝利汽车服务有限公司主要负责人陈远彬进行处罚。

　　七、事故教训和整改措施

　　1、嘉兴宝利公司应认真吸取事故教训，开展针对本公司管理人员、员工的安全生产教育培训，加强本公司管理人员、员工的安全意识；完善本公司安全管理制度，落实企业安全主体责任。

　　2、嘉兴宝利公司在拆除施工前，应编制施工组设计、安全专项施工方案，确保拆除施工安全。

　　3、街道应按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，继续深入开展安全生产检查工作，严厉打击各类安全生产违法行为，继续督促企业加强安全管理人员、从业人员的安全生产法规知识的教育培训，及时消除隐患，防止类似事故再次发生。

　　深圳市嘉兴宝利汽车服务有限公司“10·11”

　　高处坠落死亡事故调查组

　　2017年10月30日