中国京冶工程技术有限公司“1·22”物体打击死亡事故调查报告

2018年1月22日11时20分左右，坂田街道华为基地F2贵宾楼发生一起物体打击事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、住建局、龙岗公安分局、坂田街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻一组李彬涛同志担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:

　　一、基本情况

　　（一）工程基本情况

　　2018年1月15日，华为投资控股有限公司将华为贵宾楼零星拆除工程发包给了中国京冶工程技术有限公司，双方签订了《华为贵宾楼零星拆除工程合同》，并对安全管理规定进行了约定，工程总价：27.5万元，工程范围：F2贵宾楼四层局部装修面层拆除，工程内容：主要为墙柱饰面、天花吊顶、室内隔墙、门窗等的拆除，合同工期：2018年1月15日至2018年3月15日，该项目负责人为崔云鹏（男，汉族，1970年4月1日生，身份证号码：220702********0817）。

　　2018年1月19日上午，中国京冶工程技术有限公司安排工

　　人开始进场施工。事故发生时，中国京冶工程技术有限公司安排了15名工人对F2贵宾楼四楼装修区域和三楼局部区域进行拆除。其中工人廖家圣和曾令富为一组，在四楼贵宾用餐房拆除天花吊顶。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1、华为投资控股有限公司成立于2003年03月14日，统一社会信用代码：91440300746645251H，公司地址：深圳市龙岗区坂田华为基地B区1号楼，法定代表人: 孙亚芳，注册资本：1643517万人民币，公司主要从事高科技产品的研究等。

　　2、中国京冶工程技术有限公司成立于1992年05月09日，统一社会信用代码：91110108102055141N，公司地址：北京市海淀区西土城路33号，法定代表人: 岳清瑞，注册资本：69000万人民币，公司主要从事建筑施工等，拥有建筑施工总承包壹级，取得安全生产许可证编号：（京）LZ安许证字【2016】010262-01，该公司在南山区后海名苑居办公楼603室设立深圳分公司，目前总公司有5000多人。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2018年1月22日11时20分左右，中国京冶工程技术有限公司外聘的工人廖家圣在坂田街道华为公司F区贵宾楼四楼贵宾用餐房拆除天花吊顶施工。廖家圣站立在移动门型脚手架（长约1.8米，宽约1.2米，高约2.7米）操作平台上，采用铁钩钩住龙骨架往下进行整体拆除，吊顶突然整体发生坍塌，吊顶塌落将廖家圣和其所站立的操作平台砸倒，廖家圣经送医院抢救无效于当日13时40分左右死亡。

　　（二）善后情况

　　死者廖家圣，男，汉族，43岁，户籍地址：重庆市开县九龙山镇新寨村3组21号，身份证号：512222********5194。

　　2018年1月23日，中国京冶工程技术有限公司与死者家属签订了《补偿协议》，中国京冶工程技术有限公司向死者家属一次性支付172万元人民币，该起事故善后工作已妥善解决。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2018年1月22日11时20分左右，事故发生后，现场人员立即联系120进行抢救，区安监局接到坂田街道安监办事故报告后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。事故报告无不妥当之处。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　违反施工程序，野蛮作业。按照拆除作业施工程序规定，拆除作业应按照“先建后拆，后建先拆，逐层拆除”的原则，拆除吊顶应先将石膏板拆除，然后再拆除龙骨架，最后是拆除吊筋的作业程序。经查，廖家圣一味图快，忽视安全，采用铁钩钩住龙骨架往下进行整体拆除，正是这种野蛮作业的方式导致吊顶发生大面积坍塌，酿成事故。

　　（二）间接原因

　　1、施工方案不细致、不严谨。经查，拆除施工属于危险性较大施工作业，按照要求必须制定专项施工方案并经过专家认证，中国京冶工程技术有限公司虽有制定施工方案和安全操作规程，但是未按要求组织专家认证，施工方案未明确拆除作业的流程，未明确有效的安全技术措施，且未组织专家进行认证，不能有效保障安全拆除。

　　2、安全培训教育、安全技术交底流于形式。经查，中国京冶工程技术有限公司在入场施工前，虽然有组织作业人员进行三级安全培训教育和安全技术交底，但是培训内容不详细、不具体、没有针对性，未能有效提高作业人员安全操作技能水平和安全意识，培训和交底流于形式。

　　3、现场安全管理缺失。经查，死者作业时是单独一人在房间内拆除，该危险作业现场未安排专人监护，对作业人员的违章作业行为未能及时有效加以制止。负责现场施工安全管理的人员对现场存在的安全隐患和作业人员的危险作业行为视而不见，作业现场安全管理形同虚设。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因工人违反施工程序，野蛮作业；中国京冶工程技术有限公司安全生产主体责任不落实、施工现场安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）死者廖家圣，拆除吊顶时，违反施工程序，野蛮作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）中国京冶工程技术有限公司对施工现场安全管理不到位，制定的施工方案不细致、不严谨，安全培训教育、安全技术交底流于形式，对事故发生负有管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对中国京冶工程技术有限公司进行处罚。

　　（三）中国京冶工程技术有限公司该项目负责人崔云鹏，未认真履行自身安全职责，对施工现场管理不力，其应对事故发生负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对中国京冶工程技术有限公司该项目负责人崔云鹏进行处罚。

　　六、监管部门基本情况 

　　经调查，该次拆除工程总价款为27.5余万元，拆除面积超过300平方米，该工程于1月18日在辖区万科城社区工作站报备。

　　为全面掌握辖区零星工程开展情况，确保零星工程排查行动取得成效，坂田街道出台了《坂田街道零星工程安全监督管理暂行办法》，要求施工方做好“三宝”工作措施，需提交相关资料到社区进行备案，要求各社区工作站建立台账，确保全面掌握辖区零星工程情况，并将排查情况纳入每日工作日志中。

　　自2017年10月25日开展零星工程监管行动以来，街道共出动6279人次，排查零星工程580家，发现隐患1016处，已整改790处，已停工211家，备案436家，发放《零星装修和施工安全风险告知书》780份，签订《履行安全责任承诺书》516份。

　　七、事故教训和整改措施

　　1、中国京冶工程技术有限公司应当根据项目工程的特点制定有针对性的施工方案，对存在有较大危险性分部分项工程的施工作业，必要时应当组织专家对施工方案进行论证。

　　2、中国京冶工程技术有限公司应加强对安全生产管理人员的安全业务能力培训，增强其对施工现场的安全风险的识别及发现安全事故隐患的能力，对异常情况能够迅速采取安全措施或及时向项目负责人报告；

　　3、中国京冶工程技术有限公司应当要定期开展安全专项检查，切实消除安全隐患，加强对施工现场及现场从业人员的安全管理。

　　4、中国京冶工程技术有限公司应当加强施工作业人员的安全培训及作业管理。

　　中国京冶工程技术有限公司“1·22”

　　物体打击死亡事故调查组

　　2018年2月7日