睢县荣源运输有限公司“5·15”物体打击死亡事故调查报告

　2018年5月15日9时43分，位于坪地街道怡心社区吉祥2路4号白石塘工业区内深圳市连丰玻璃有限公司门前发生一起物体打击伤害事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了区监察委、总工会、龙岗公安分局和坪地街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻六组陈夫民担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:

　　一、基本情况

　　（一）睢县荣源运输有限公司成立于2010年12月24日；住所：睢县产业聚集区中央大街北段东侧；注册资金：50万元；法定代表人：杨鹏；统一社会信用代码：914114225672635736；经营范围：道路普通货物运输。该公司具有道路运输经营许可证（豫交运管许可商字411408003010号），证件有效期至2021年12月23日。

　　（二）深圳市连丰玻璃有限公司成立于2011年9月20日；住所：深圳市龙岗区坪地街道吉祥二路4号白石塘工业区海磊鑫厂房后座一楼；注册资金：50万元；法定代表人：袁志强；统一社会信用代码：914403005827226193；经营范围：玻璃制品、汽车玻璃、汽车零配件的购销。

　　（三）荣发明，男，汉族，46岁，河南郑州人，身份证号码：412325********2733，睢县荣源运输有限公司东莞办事处负责人。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2018年5月14日上午，睢县荣源运输有限公司东莞办事处负责人荣发明安排司机雷明亮5月15日出车运送玻璃到深圳市连丰玻璃有限公司。5月15日早上，雷明亮驾驶粤SCO787货车运送玻璃到深圳市连丰玻璃有限公司。深圳市连丰玻璃有限公司组织员工卸货，卸完玻璃后，雷明亮独自一人回收固定玻璃使用的铁架（铁架尺寸为246cm×56cm×121cm，重约69公斤）。雷明亮徒手将一个铁架抬起叠放到另一个铁架上后再反复调整两个铁架的相对位置，以对齐码放，然后使用手动叉车将码放好的两层铁架运到货车上。9时43分左右，深圳市连丰玻璃有限公司员工叶小平听到路边司机不停地按喇叭，就出厂查看情况，发现雷明亮被铁架压在下面。叶小平马上呼叫其他工友一起把铁架抬开，并拨打120急救电话。120急救人员到场后现场抢救约20分钟，确认雷明亮死亡。

　　（二）善后处理情况

　　死者雷明亮，男 ，汉族，年龄45岁，湖南省郴州人，身份证号码：432821********0615，为车辆粤SCO787司机。

　　2018年4月17日，睢县荣源运输有限公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，赔偿死者家属共计67万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　2018年5月15日9时43分左右，深圳市连丰玻璃有限公司员工发现雷明亮被压在固定玻璃的铁架下，立即拨打110报警电话和120急救电话，120急救人员到场后现场抢救约20分钟，确认雷明亮死亡。

　　10时50分左右，区安监局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　雷明亮危险作业，在码放双层铁架调整铁架对角位置时，上层铁架失稳倾覆翻转将雷明亮带倒，由于铁架下冲力较大致其颈部遭到巨大钝性外力作用，导致死亡。

　　（二）间接原因

　　睢县荣源运输有限公司安全管理不到位，安全管理制度不完善；安全教育培训不到位，未对司机装卸货物特别是较大较重货物的安全知识、作业要点进行培训；日常安全隐患排查不到位，未能发现回收铁架作业的安全隐患；安全操作规程不完善，没有制定回收铁架作业的正确操作流程及安全注意事项。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因睢县荣源运输有限公司安全管理不到位、作业人员危险作业导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）死者雷明亮危险作业，对码放铁架存在的危险性认识不足，冒险单独一人进行操作，对事故负主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）睢县荣源运输有限公司未按要求落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位，安全教育培训不到位，日常安全隐患排查不到位，作业现场安全管理不到位，安全操作规程不完善，对事故负管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对睢县荣源运输有限公司进行处罚。

　　（三）睢县荣源运输有限公司东莞办事处负责人荣发明未认真履行自身安全管理职责，对事故负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对荣发明进行处罚。

　　六、监管部门履职情况

　　按照安全生产属地管理的原则，睢县荣源运输有限公司不是龙岗区安监执法大队坪地街道安监中队的日常监督管理对象企业，深圳市人民政府行政执法证也是将龙岗区安监执法大队坪地街道安监中队执法区域界定为龙岗区。坪地街道安监中队也无法知晓睢县荣源运输有限公司到坪地街道辖区的送货时间并实施监管。

　　深圳市连丰玻璃有限公司属于仅提供仓库存放，无生产车间，人员数量少的企业，因此并未列入坪地街道安监办2018年度执法任务。在完成年度执法计划之外，监察员于2018年1月30日对深圳市连丰玻璃有限公司进行现场检查，下发了现场检查记录和责令限期整改指令书。2018年3月2日进行了复查，下发了复查意见书。巡查组也于4月11日对该企业进行了巡查，4月18日进行了复查。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）睢县荣源运输有限公司应认真落实企业安全生产主体责任，健全各项安全规章管理制度，加强安全隐患排查，加强安全教育培训，完善铁架回收作业规范。

　　（二）企业安全管理人员应明确本岗位的安全管理职责，加大日常安全隐患排查力度，加强全体员工安全教育培训工作，提高全体员工安全生产意识。

　　（三）监管部门应加强宣传，大力普及安全常识教育，督促企业加强安全教育培训工作，规范作业流程，增强企业的安全意识，改善安全作业环境，预防和杜绝同类事故的发生。

　　睢县荣源运输有限公司“5·15”

　　物体打击死亡事故调查组

　　2018年6月26日