深圳市程鹰物流有限公司“9·30”物体打击死亡事故调查报告
2018年9月30日11时33分，龙岗区南湾街道金鹏物流园A区15栋一楼发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了区监察委、交通运输局、总工会、龙岗公安分局和南湾街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻二组组长陈徐侠担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、 基本情况
（一）事故发生单位及相关人员基本情况
1.深圳市程鹰物流有限公司，成立于2013年4月9日；统一社会信用代码：91440300066344893K；公司注册地址：深圳市龙岗区南湾街道丹平社区金鹏物流园A区15栋一楼101号；公司类型：有限责任公司；注册资本：500万元人民币；法定代表人: 黄祠勇（男，汉族，40岁，江西抚州人，身份证号码：362532********1277）；公司经营范围：国内贸易、国内货运代理、普通货运等。具有《道路经营运输许可证》（粤交运管许可深字440300169644号），有效期至2022年7月4日。
2.深圳市金鹏热熔胶制品有限公司成立于2004年4月29日；统一社会信用代码：91440300761960954T；公司注册地址：深圳市龙岗区南湾街道沙平北路536号A区；公司类型：有限责任公司；注册资金：100万元；法定代表人：陈金平；经营范围：国内商业、物资供销业、自有物业租赁、热熔胶棒的加工、产销等。
3.王雪岭（男，汉族，58岁，河南上蔡人，身份证号码：412825********1553），深圳市程鹰物流有限公司搬运工人。
4.刘水龙（男，汉族，52岁，江西抚州人，身份证号码：362524********4011），深圳市程鹰物流有限公司搬运工人。
5.饶发友（男，汉族，52岁，贵州镇远人，身份证号码：522625********3712），深圳市程鹰物流有限公司搬运工人。
（二）场地租赁情况
2018年3月30号，深圳市金鹏热熔胶制品有限公司将位于南湾街道沙平北路536号金鹏物流园内15栋的房屋和仓库出租给深圳市程鹰物流有限公司使用。双方合同约定，租用面积共2260平方米，每月场地租金为69935元人民币，租期从2018年4月1日至2019年3月31日止。
（三）货物基本情况
此次安排装车防火门共计6樘，运单号为：0245645，包含甲级超大1号防火门（2.4m*2m）1樘、超大钢质门（1.8m*2.7m）2樘、甲级超大2号防火门（1.5m*2.5m）2樘、甲级超大3号防火门（1.8m*2.7m）1樘，共18件货物，总重1.55吨，合计运费：1660元人民币，预备发往成都。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年9月30日9时30分左右，深圳市程鹰物流有限公司搬运工饶发友、王播锦（死者）、刘水龙、王雪岭四人在16栋A中转仓装货区开始往平板挂车（皖KNO172）上装货。11时20分左右，4人开始往平板挂车上装防火门，刘水龙、王雪岭将防火门抬到车上竖立排放起来，再由饶发友、王播锦用托板和手扶住竖立排放起来的防火门。11时33分左右，王雪岭和刘水龙准备把最后一扇防火门竖立排放起来的时候，由于防火门比较重，王播锦就过来帮忙抬防火门。在抬防火门的过程中，之前竖立排放的防火门突然倒下，将王播锦压在倾倒的防火门下。现场工人将王播锦救出并拨打120急救电话，后经120现场抢救无效死亡。
（二）善后处理情况
死者王播锦，男 ，汉族，年龄52岁，江西省抚州人，身份证号码：362532********0457，深圳市程鹰物流有限公司搬运工人。
2018年10月7日，深圳市程鹰物流有限公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，赔偿死者家属共计86.8万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
2018年9月30日11时33分左右，深圳市程鹰物流有限公司搬运工王播锦在装车作业时，被倾倒的防火门压在门下，现场工人马上抬开防火门将王播锦救出，并拨打120急救电话，120急救人员到场后现场抢救无效确认王播锦死亡。
12时40分左右，区安监局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
冒险作业。防火门装车、码放不规范，防火门面积及重量较大（重约100公斤），应采取平放或是侧放的码放方式。在此次装车作业过程中，作业人员采用竖立排放的码放方式，并未采取安全有效措施防止防火门倾倒，违反了《汽车危险货物运输、装卸作业规程》JT618-2004第4.2.1.2条“运输危险货物车辆的车厢底板应平坦完好、栏板牢固，对于不同的危险货物，应采取相应的衬垫防护措施（如铺垫木板、胶合板、橡胶板等）”的规定。
（二）间接原因
1.企业安全生产主体责任未落实。安全生产责任制不健全，未明确各部门管理人员和员工的安全生产职责，未签订各级安全生产责任书；安全管理不到位，未建立健全安全规章管理制度和安全操作规程。
2.安全隐患排查不到位、不彻底。作业现场未张贴装卸货物的安全操作规程及安全注意事项，现场作业人员装防火门时长期采用危险的码放方式，并未引起公司及管理人员的重视。
3.对作业人员安全培训教育不到位。作业人员未经培训上岗，缺乏相应的安全防护知识和技能，特别是对较大较重货物的安全知识、作业要点进行培训。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳市程鹰物流有限公司企业安全生产主体责任未落实、作业人员冒险作业导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者王播锦在操作过程中，对防火门码放的方式危险性认识不足，采用竖立排放的码放方式，未采取较为安全有效的横立排放的码放方式防止防火门倾倒，对事故发生负主要责任。鉴定于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）深圳市程鹰物流有限公司未按要求落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位，安全规章管理制度和安全操作规程缺失，安全教育培训不到位，安全隐患排查不到位，对事故发生负管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对深圳市程鹰物流有限公司进行处罚。
（三）深圳市程鹰物流有限公司法定代表人黄祠勇未认真履行自身安全管理职责，未建立健全安全生产责任制，未建立健全各项安全生产规章管理制度和安全操作规程，对事故发生负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对黄祠勇进行处罚。
六、监管部门履职情况
深圳市程鹰物流有限公司按照场所类型划分属于“三小”场所，主要有丹平社区工作站进行消防安全执法检查。按照职责，南湾安监办主要负责金鹏物流园的安全执法检查。
（一）南湾街道安监办执法情况
2017年12月11日上午，南湾街道安监办执法人员按照《现场检查方案》（深龙安监检查〔2017〕8306号）文件要求，对金鹏物流园物流有限公司进行现场执法检查。检查过程中共发现2处安全隐患，其中1处隐患指出园区内电线乱拉乱接，另1处隐患指明园区内多家包装档口存在“多合一”、切割设备缺少防护装置，已下发责令限期整改指令书，责令该企业对检查发现的所有隐患在2018年1月11日前整改完毕。
2018年1月2日，南湾街道安监办按照延期整改审批办法（深龙安监延整审〔2018〕2号）文件要求，由企业提交延期复查申请书，称因整改事项涉及范围较大，耗时较长，申请延期整改，行政执法人员现场检查核实，确认情况属实，审批通过准予延期整改，发放《准予延期整改决定书》（深龙安监整改延期准〔2018〕3号），同意延长整改期限至2018年3月31日。
2018年4月10日，南湾街道安监办执法人员对该单位整改情况进行复查，出具《整改复查意见书》（深龙安监复查〔2018〕2027号），该园区已完成电气线路全面改造，园区内木箱包装档口切割设备安全防护装置、“多合一”行为已整改。
（二）南湾街道丹平社区安全办执法情况
2017年12月1日下午，丹平社区安全办对深圳市程鹰物流有限公司所在档口进行消防安全检查，基本符合“三小”场所消防安全规范。
2018年3月13日上午，丹平社区安全办对深圳市程鹰物流有限公司所在档口进行消防安全检查，基本符合“三小”场所消防安全规范。
2018年6月25日下午，丹平社区安全办对深圳市程鹰物流有限公司所在档口进行消防安全检查，基本符合“三小”场所消防安全规范。
2018年9月28日上午，丹平社区安全办对深圳市程鹰物流有限公司所在档口进行消防安全检查，检查结果基本符合“三小”场所消防安全规范。
七、事故教训和整改措施
（一）各企业应认真落实企业安全生产主体责任，建立健全各级部门、各岗位安全生产责任制并严格落实；制定完善各项安全生产管理规章制度和安全操作规程，加强安全管理，尤其是危险作业的安全管理力度。
（二）各企业严格落实新进员工三级教育培训上岗，加强作业人员安全防护知识和技能的培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识，特别是对较大较重货物的安全知识、作业要点进行培训。增强作业人员的安全意识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
（三）各企业应加强安全隐患排查整治力度，坚定落实隐患整改措施；提高安全生产工作重要性的认识，牢固树立安全生产的责任感和使命感，采取切实有效的措施，堵塞漏洞，消除事故隐患。
（四）各部门要立即行动起来，加大对管辖区内企业的检查力度，针对行业的薄弱环节，组织开展重点部位的隐患检查，加强隐患检查的基础工作。各街道要督促企业切实履行安全生产主体责任，加强隐患排查整改力度，加强对作业人员的安全教育和技术培训，广泛、深入地宣传安全生产的法律法规，增强作业人员的安全意识，规范作业流程，增强企业的安全意识，改善安全作业环境，预防和杜绝同类事故的发生。
物体打击死亡事故调查组