2018年9月4日8时15分左右，位于龙岗区横岗街道六约社区吉榕路44号的一处废弃厂房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托原区安监局牵头，成立了由区监察委、住建局、总工会、龙岗公安分局、横岗街道办组成的事故调查组，组长由原区安监局局长刘少文担任，副组长由区原安监局副局长高健和区监察委派驻一组副组长李彬涛担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、基本情况
（一）事故发生单位及人员基本情况
1.深圳市八二投资有限公司成立于2010年2月23日，为有限责任公司；法定代表人：曾志（男，29岁，湖南常德人）；统一信用代码：9144030055032793XB；地址：深圳市龙岗区横岗街道四联社区仙桃源工业区9栋宿舍楼2楼202室；经营范围：房地产经纪、房屋租赁、物业租赁等。为涉事厂房承租单位。
2.深圳市联利源实业有限公司成立于2015年7月14日，为有限责任公司；法定代表人：潘柏峰（男，48岁，广东连南人）；统一信用代码：914403003495727222；地址：深圳市龙岗区横岗街道安良社区安居路1-1号；经营范围：建筑装饰工程等。经查，该公司无装修装饰资质。
3.胡权彪，男，47岁，汉族，广东五华人，厂房铁皮修补工程分包人。经查，胡权彪无合法经营资格和建筑资质。
4.胡清苑，男，25岁，汉族，广东五华人，系胡权彪临时雇佣的施工人员。
5.黄锦彬，男，66岁，汉族，广东深圳人，系横岗街道六约社区深坑村吉榕路44号厂房[深圳市农村城市化历史遗留违法建筑（编号：603-0101-04352-B）]的所有者。
6.黄雅有，男，29岁，汉族，广东深圳人，厂房房东黄锦彬的儿子，系物业出租方代表，负责厂房日常出租管理工作。
（二）房屋租赁和使用情况
黄雅有于2018年8月1日和深圳市八二投资有限公司签订房屋租赁合同，由深圳市八二投资有限公司租用位于龙岗区横岗街道六约社区深坑村吉榕路44号的厂房，双方约定自2018年10月1日起至2027年10月1日止租期9年，租用面积18300平方米，月租金371000元人民币。黄雅有给深圳市八二投资有限公司60天装修期，房租自2018年10月1日起算。
经查，深圳市八二投资有限公司租用该厂房经简单装修后用于出租，黄雅有和深圳市八二投资有限公司未签订安全管理协议约定各自的安全生产管理职责，双方签订的租赁合同中也未明确各自的安全管理职责。
（三）工程概况
2018年8月4日，深圳市八二投资有限公司将厂房装修工程发包给深圳市联利源实业有限公司施工，双方口头约定工期2个月，承包方式为包工包料，项目负责人为：潘柏峰，工程款在完工后按实际完成工程量结算。2018年8月25日，潘柏峰将厂房装修工程中的铁皮修补分项工程分包给胡权彪，并于9月2日开始施工。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年9月4日8时左右，胡权彪带着王春喜（死者）、胡清苑到横岗街道六约社区吉榕路44号的厂房修补棚顶铁皮，首先，胡权彪现场简单的布置了当天的工作和安全注意事项。随后就各自开始准备施工，在佩戴安全带、安全帽的过程时胡清苑发现王春喜未佩戴安全带，便问他为什么未佩戴，王春喜以作业时间短不需要为由仍未佩戴安全带，便开始高处作业。8时15分左右，胡清苑在固定采光瓦的时候，听见王春喜呼救，抬头看见王春喜身体悬空，手臂搭在铁皮上，胡清苑过去想要拉住王春喜时，王春喜坠落地面（高6米），后送往宝兴医院抢救无效死亡。
（二）善后情况
王春喜，男，56岁，汉族，河南平舆人，为胡权彪临时雇佣的施工人员。
2018年9月8日，曾志和潘柏峰与死者家属签订了《赔偿协议书》，一次性赔偿死者家属共计90万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
2018年9月4日8时15左右，现场人员发现王春喜在铁皮棚顶修补铁皮不慎坠落到地上，立即拨打120急救电话，120救护车到达现场后把王春喜送到宝兴医院进行抢救。
11时42分左右，原区安监局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至原市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
违章作业，未按要求配带个人安全防护用品。施工人员作业过程中疏忽大意，未按要求佩戴安全带，导致事故发生。
（二）间接原因
1.违法发包。发包人将厂房装修工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的公司承包，承包人又将装修工程中的分项工程铁皮修补工程分包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人”的规定。
2.无资质施工。承包单位、分包个人无施工资质承揽工程组织施工，违反《建设工程质量管理条例》第二十五条第一款：“施工单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其相应的资质等级证书许可的范围内承揽工程”的规定。
3.施工组织单位未认真落实安全生产主体责任，安全管理不到位，未制定安全施工方案，未组织施工人员进行相应安全培训教育和技术交底，高处作业未采取相应的安全防护措施。
4.施工现场监管不力。铁皮修补工程分包人对作业现场安全管理不到位，未能及时发现并制止施工人员没有佩戴安全防护用品的违章作业行为，导致事故发生。
5.安全管理职责混乱不清晰。物业出租方未与承租单位签订安全生产管理协议约定各自的安全生产职责。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该起事故是一起因深圳市八二投资有限公司违法发包，深圳市联利源实业有限公司和胡权彪无资质组织施工，施工人员违章作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者王春喜违章作业，在没有佩戴安全带的情况下进行高处作业，应承担该起事故的主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）深圳市八二投资有限公司违法发包，将厂房装修工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款之规定对深圳市八二投资有限公司进行处罚。
（三）曾志对施工现场安全管理不到位，未按要求对施工现场作业人员进行安全教育培训，应承担该起事故的管理责任。建议由区应急管理部门依据《安全生产法》第九十二条之规定对曾志进行处罚。
（四）深圳市联利源实业有限公司违法发包，将厂房装修工程中的铁皮修补分项工程分包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款之规定对深圳市联利源实业有限公司进行处罚。
（五）潘柏峰无资质承揽工程组织施工，在施工过程中安全管理不到位，未制定安全施工方案，未组织作业人员进行相应安全培训教育和技术交底，高处作业未采取相应的安全防护措施。对事故发生负管理责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究潘柏峰刑事责任。
（六）分包人胡权彪违法经营，无资质承揽工程，对作业现场安全管理不到位，未能及时发现并制止施工人员的违章作业行为，导致事故发生。对事故发生负管理责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究胡权彪刑事责任。
（七）黄雅有未按要求与承租单位签订安全生产管理协议约定各自的安全生产职责，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定对黄雅有进行处罚。
六、监管部门履职情况
2017年10月起，横岗街道实行安全生产网格化管理，成立了8个网格巡查组。2018年1月15日，网格巡查五组在核查巡查该厂房时，发现该厂房经营单位深圳市顺梓兴塑胶制品有限公司存在较多严重的安全隐患，并及时上报安监办安监办执法监督三组。2018年1月16日，网格五组和安监办执法监督三组共同到该企业进行安全生产检查，安监办执法监督三组对该公司进行查封并处叁万元罚款，并下发《责令限期整改指令书》（深龙）安监管责改〔2018〕6806号和《行政处罚决定书》（深龙）安监罚〔2018〕85号，责令该企业限期整改。2018年4月8日，该企业清空、搬离所有生产设备，并不再租赁涉事场地开展生产经营活动。2018年4月16日、5月31日、6月26日、7月24日、8月5日，网格巡查五组、六约社区、深坑居民小组安全员走访周边工矿企业、“三小场所”时均巡查该空置厂房，未发现该场所有企业入驻和装修动工行为。
经区监察委调查认为：根据前期事故调查情况及横岗街道安全管理委员会安全监管履职等材料，发现横岗街道办在该事故中存在相关职能部门职责不清、监管出现漏洞的行为。区监察委于2019年8月9日向横岗街道办发出《深圳市龙岗区监察委员会监察建议书》深龙监建〔2019〕31号。
七、事故教训和整改措施
（一）发包单位要选择有相应施工资质和安全生产条件的承包商合作，按照要求与承包单位依法订立书面合同，在合同中明确双方的权利和义务，并签订安全管理协议，确定双方的安全管理职责，积极落实企业安全生产主体责任，特别是外包工程安全管理责任，并严格执行。
（二）施工单位应依法取得资质证书，并在资质范围内承揽工程并组织施工；加强施工现场安全管理工作，制定安全操作规程并督促施工人员严格遵守；加强安全教育培训工作，组织施工人员进行安全技术交底；做好现场危险作业的安全防护措施，督促检查施工人员正确的使用和佩戴个人安全防护用品。
（三）街道应加强对违法违规的零星小散工程的查处力度，做好日常监管工作，明确备案、巡查、整改等相关工作流程。社区网格员督促企业落实安全主体责任，工程开工前及时到社区进行零星工程备案，切实做到隐患排查整改“五落实”，全面梳理排摸施工现场事故隐患，发现“三违行为”坚决予以停工整改。
（四）街道应对辖区内空置厂房的监管职责，需要求相关部门进一步细化明确、查漏补缺、规范管理；对已搬迁、空置、废弃等厂房清理出台账，将新增、漏登等企业及时增补信息造册。街道相关职能部门应加强对空置、废弃厂房的巡检力度，及时发现并整改存在的安全隐患，严格禁止未向社区申报备案企业入驻空置厂房进行装修，严格禁止无资质施工方入场施工，严格禁止企业未履行安全生产主体责任承诺开业进行生产经营活动。
深圳市联利源实业有限公司“9·4”
高处坠落死亡事故调查报告
2019年8月27日
