某水泥厂“6.16”热气流灼烫伤害事故

一、事故概况

XX水泥厂窑于200661520时停窑检修。在停窑5小时后,即6161:05,黄XX在没有任何指令的情况下将篦冷机二段人孔门打开(根据操作要求应为8小时后打开),1:10XX又从二段人孔门进入篦冷机内检查(按规定应为12小时后方可入内),1:12窑内一股热气流突然窜向二段,黄XX当时由于躲闪不及,被热气流灼伤。
事故发生时,篦冷机冷却风机群一直处于运转中。篦冷机人孔门被打开后,瞬间系统风量失去平衡稳定,正值窑系统处于冷窑状态,窑尾结皮挂料脱落,导致系统瞬间正压(窑头、窑尾负压曲线显示1:12,由-20Pa骤升至100Pa以上);热气流带着细粉料窜向篦冷机,将正在内部检查的黄XX烫伤。
事发后,公司迅速安排将其送往医院救治,但黄XX终因过度烧伤引起的肺动脉梗塞导致窒息死亡。
事故造成1人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因:

公司员工黄XX未执行危险作业许可制度,未办理危险作业审批单,擅自进入篦冷机。窑尾结皮挂料脱落,导致系统瞬间正压,热气流带着细粉料窜向篦冷机,是导致事故发生的直接原因。

2间接原因

2.1停窑5个多小时后,窑内物料温度仍然较高,窑尾结皮挂料尚未完全脱落,黄XX贸然进入篦冷机,而中控操作员张XX接到黄XX电话后,未能及时阻止并向分厂汇报,导致事故发生。

2.2该水泥厂篦冷机岗位安全操作规程不健全,没有在操作规程中写明进入时间要求、审批流程等,也没有在岗位张贴和培训。

2.3该水泥厂对进入篦冷机检查作业的审批管理不到位,流程不明确、执行不到位。

2.4员工安全意识培训不到位,自我保护、互相保护意识差,员工发现他人违章时不能果断制止,未能真正做到四不伤害中的我不伤害自己保护他人不受伤害