检修人员被回转窑的粉尘和热风烫伤

【基本情况】

一、事故时间：2015年6月17日8：33

二、事故地点：2#窑篦冷机

三、事故伤亡：轻伤一人

四、事故类型：灼烫

五、事故等级：轻伤事故

【案情】

六、事故经过：

本次事故发生的时刻，现场有多项工作同时开展，主要相关的有以下几项工作：

1、窑点火运转情况：

二号窑按计划进行检修，检修时间：6月7日~18日。

6月16日16:08，窑检修工作进入收尾阶段，按既定计划点火，拟在点火升温24小时后投料生产。

2、转子秤标称工作：

6月16日中班，仪表工程师戴XX对窑头、窑尾转子秤进行清空秤内物料并标秤；经标定后发现窑头秤正常，但窑尾转子秤负荷率波动较大，怀疑秤内有杂物，遂交代窑中控开罗茨风机清吹转子秤，拟第二天（6月17日）再进行检查。6月17日早上8:25分，戴XX打电话给夜班中控操作员吕XX，说明窑尾转子秤要试秤并要求操作员切换到“机旁”就地操作模式。吕XX接到戴XX电话后，按戴XX要求将窑尾转子秤打到“机旁”操作控制状态；此时正处在交接班时段，吕XX与白班窑主操王XX进行了工作交接，并将计划试窑尾转子秤的事项及已打“机旁”控制告知了王XX（经调查，中控在夜班及白班均没有查看中控画面窑尾转子秤的秤阀开关状态情况）。戴XX8：30到现场，看到秤闸板的压缩空气开关处于关闭状态，在没有检查秤闸开关的情况下，即连接手操器用手动模式开启了转子秤。转子秤开启后不久，戴XX发现负荷率异常偏大，按经验判断秤体内有煤，马上把转子秤停下。但这时罗茨风机已经将转子秤内的煤粉吹进窑尾预热器。

事故后分析，转子秤内的煤粉吹进窑尾预热器后，在预热器内产生爆燃，产生的气浪通过回转窑体冲击到窑头篦冷机。而恰在此时，机械工段人员正进入篦冷机篦床内部作业。

3、篦冷机检修工作：

6月16日22时许，机械工段维修二班按计划结束检修篦冷机工作，并进行了试机，发现篦冷机二段与三段交接部位有四块篦板出现刮碰现象，需要适当调整间隙。16日当晚的篦冷机检修工作到此为止。

6月17日8：15，机械工段副段长周XX给维修二班班长廖XX安排工作，内容为：调整篦冷机二段与三段交接部位的四块篦板的间隙，消除刮碰现象，并交待安全注意事项。随即，廖XX和班组员工莫XX、林XX、黄XX拉检修工具到现场，并分配班组员工工作任务为：廖XX在篦冷机二段篦床上观察、指挥，其他人员在篦冷机风室松螺丝。约8：33分，廖XX刚进入篦冷机1～2分钟，突然感觉回转窑方向传来正压空气，抬头看见一股粉尘和热风冲过来，马上转身向旁边的检修门跑，头部刚伸出检修门，热风已吹到了，随即翻身跨出篦冷机外。

由于受空气正压作用，篦冷机风室下部灰尘很大，风室内的三名人员安全撤出。莫XX等三人从篦冷机风室内撤出外面，听到廖XX呼叫，随即跑到二段进篦床检修门处，看见廖XX仰躺在门口，身体有烫伤；马上将廖XX扶到篦冷机南面阴凉位置休息，帮助其脱去衣服并扇风降温。

事故现场图

【评析】

七、原因分析：

直接原因：

1、窑尾转子秤在秤阀没有完全关闭状态下启动，致使煤粉进入预热器，具备温度、氧化等条件，煤粉发生爆燃，产生高温气浪通过回转窑冲击到篦冷机。

2、机修人员进入篦冷机作业前未办理《（进入有限空间作业）危险作业申请单》，没有对窑系统处于点火状态后进入篦冷机检修作业进行安全风险评估，危险源辨识和安全防范措施不到位。

3、电气、中控人员违反工艺相关操作规程，在窑头已点火及窑尾煤粉仓进煤的情况下，将窑尾转子秤设置为“机旁”操作模式，并进行现场开机调试。

间接原因：

1、窑系统存在多项作业工序交叉（作业时间交叉），存在隐患，且工艺、机械、电气三个专业作业人员相互沟通不到位；中控操作员设置“机旁”控制模式前未对称阀状态进行确认，未对关联作业区进行人员确认；试秤人员开机前未对称阀状态进行确认，未对关联作业区进行人员确认；机修人员进入篦冷机作业前未向中控操作员通报并得到许可。

2、电气（标秤作业）、工艺（中控）人员没有对窑点火后标秤作业安全风险进行评估，未对关联作业区域进行人员撤离告知和确认。

3、安全管理制度不完善。窑系统在点火状态下，进入篦冷机检修的不安全行为长期存在，各级管理人员、作业人员心存侥幸，对此安全风险未加以辨识和防范。安全管理制度及篦冷机安全操作规程均无明确条款规定，回转窑系统点火状态下是否可开展篦冷机内作业，或开展该作业需具备的条件和需执行的防范措施。

4、公司安全管理存在漏洞。安全管理部门对窑点火后进入篦冷机的不安全行为未加以足够重视，对该项工作安全风险认识不足；公司安全培训效果不好，基层管理人员、检修项目负责人安全意识不足，未认真落实安全职责；公司安全监督管理工作不细致，安全环保部、生产部门、工段、班组各级安全监督管理工作未真正落实“一岗双责”。

八、防范措施

1、公司需组织安全环保部、制造部、设备部、电气部等关联部门，共同研讨制定回转窑系统在点火后篦冷机、风室等同一个安全评价单元内进行检修作业的可行性，分析风险，制定完善作业安全防范措施，杜绝交叉作业（空间交叉、工序时间交叉）；修编完善篦冷机作业安全操作规程，组织员工培训学习。

2、窑系统在点火后，窑尾转子秤严禁开启。确实需要试机的，必须取得工艺、机械、电气专业分管领导同意，书面确认同一安全评价单元内（含系统联动控制的其他单元）其他部位无作业及人员处在单元内部之外的安全区域后，关闭检修门方可进行。

3、系统梳理窑大修工作项目，对检修过程中存在需要开机检验的项目，列入安全管理重点管控；以确保设备开启时，工艺、机械、电气等相关专业人员及领导知悉并得到书面签字确认，能量处在受控状态，杜绝出现工序交叉作业。

4、规范检修作业程序，办理停送电手续、危险作业申请并获得许可，对作业安全风险进行充分评估，现场安全防范措施经确认落实到位后方可开展作业。

5、开展全员作业风险分析培训，提高作业人员危险源辨识和安全风险评估技能。

6、细化危险作业申请制度的执行，检修工作中，随机抽查盘问参加检修的人员，务必确保员工完全掌握作业风险内容及预防措施。

【事故启示】

1、加强检维修管理，提高检维修质量，避免出现完工开机后再二次检修。

2、窑系统点火后，窑尾转子秤严禁开启，确需开启须经分管领导审批。

3、窑系统点火后，严禁进入篦冷机内作业。