内蒙古包头市云天建筑有限公司“11·15”孟庆东物体打击死亡事故调查报告

2019年11月15日16时44分许，包头市云天建筑有限公司（以下简称云天建筑公司）在稀土高新区中国科学院包头稀土研发中心包头中科稀土特钢项目（以下简称中科特钢项目）车间循环水泵管道安装过程中，发生一起物体打击事故，造成一人死亡。接到事故报告后，区工信安监局、公安分局和稀土和高新技术产业局等单位立即赶赴事故现场开展应急处置和事故调查工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《包头稀土高新技术产业开发区管委会关于授权稀土高新区工信安监局（安监）调查处理生产安全一般事故的决定》（包开管发〔2016〕40号）等规定，稀土高新区成立了由区工信安监局、公安分局、工会、稀土和高新技术产业局等部门组成的“包头市云天建筑有限公司‘11•15’孟庆东物体打击死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），事故调查组聘请了机械、安全等方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故的原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）包头市云天建筑有限责任公司

企业名称：包头市云天建筑有限责任公司

统一社会信用代码：9115020711459103XB

公司地址：包头市九原区沙河镇开发区

法定代表人：岳树勋

企业经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

注册资本：人民币贰仟万元

公司成立日期：1996年03月29日

营业期限：1996年03月29日至2036年03月28日

经营范围：土木工程建筑（安全生产许可证有效期限内经营）。建筑材料的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）中国科学院包头稀土研发中心（以下简称中科稀土研发中心）

单位名称：中国科学院包头稀土研发中心

统一社会信用代码：121502003412723701

单位地址：内蒙古包头市稀土高新区黄河大街36号

法人代表：池建义

开办资金：¥3132万元

举办单位：包头市科学技术局

业务范围：服务稀土产业发展，建立稀土产业技术创新基地、成果孵化基地，稀土行业人才集聚和培养基地。成果转化、工程化示范、项目研发、公共测试服务、投融资服务、产业发展战略咨询、知识产权运营、人才培养。

二、事故发生时间：2019年11月15日16时44分许

三、事故发生地点：包头稀土研发中心包头中科稀土特钢项目车间

四、事故类别：物体打击

五、事故等级：一般事故

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

七、事故相关单位合同签订情况

中科稀土研发中心于2019年7月23日公开进行中科特钢项目工程施工招标，招标项目工程主要包括电气工程、设备工程、土建工程，总投资约为人民币2800000元整，中标单位为云天建筑公司。2019年8月双方签订了《建设工程施工合同》。工程名称是包头市中科稀土特钢创新中心熔炼设备配套设施项目工程施工，签约合同价为2782582元。

八、冷却水循环系统管道安装工程施工情况

冷却水循环系统管道安装工程属于中科特钢项目施工工程设备工程分项，主要用于真空炉、电渣炉和自耗炉冷却使用，工程内容主要为主管道和循环水泵进出水管道的安装焊接。2019年11月1日，施工单位施工现场负责人王有德雇佣孟庆东、王河、白永3人负责管道安装焊接工程，涉及所有管道安装焊接工作均由此3人完成，约定费用为32000元，但未签订相关合同。11月2日，孟庆东等3人进场开始施工，云天建筑公司未对此3人进行过岗前安全教育培训和安全技术交底，也未对此3人是否取得焊接与热切割作业证情况进行核查。

九、事故现场勘查情况

1、循环水泵进出水管道安装分为上下两层，上层为出水管道，下层为进水管道。东侧的循环水泵和进出水管道为主循环水泵系统，西侧的循环水泵和进出水管道为备用循环水泵系统，发生事故管道为西侧备用循环水泵系统的上层出水管道。

2、循环水泵上层出水管道焊接由北向南的顺序依次是弯头（1号）、短管（1号）、伸缩节（止回阀）、短管（2号）、阀门（闸门）和弯头（2号）。

3、东侧已完成焊接安装的上层管道设有支撑，西侧发生事故的焊接安装管道未加装支护。

4、发生事故管道的断开部位为1号弯头与循环水泵连接处，用点焊的方式进行连接，共有3个焊点。其余管道连接固定方式均为点焊。

十、事故发生经过

2019年11月15日上午8时许，孟庆东等3名工人到现场准备开始干活，当天的主要工作内容是进行循环水泵进出水管道的安装焊接，具体分工是王河和白永负责量尺寸、切割管道和调整对接管道的正直水平的工作，孟庆东负责将对齐的管道进行焊接。为方便调整管道的正直水平，焊接均采用管道接口处点焊的方式进行焊接固定，确定管道正直水平后，进行满焊固定。当日，三人在完成下层东西两侧管道和东侧上层管道的安装焊接并加装固定支撑后，开始安装焊接西侧上层管道，西侧上层管道安装焊接的顺序依次为弯头（1号）、短管（1号）、伸缩节（止回阀）、短管（2号）、阀门（闸门）和弯头（2号）。16点40分许，三人完成了西侧上层管道弯头（1号）至弯头（2号）的安装焊接工作，焊接方式为点焊。之后，三人准备给该部位加装固定支撑，王河前去北侧水泵位置查看刚焊接完的弯头是否正直水平，白永准备支撑装置，孟庆东俯身在弯头（2号）下方进行作业，此时，上层西侧管道弯头（1号）和水泵连接处焊口突然崩开，失去支撑的管道砸到了孟庆东的背部，孟庆东被挤压在两层管道中间，其他两名工人见状，立即将孟庆东抬出，并通知了王有德，随后王有德赶来，拨打了120急救电话，120急救人员到达现场，确认孟庆东已经死亡。

十一、事故原因分析：

事故发生后，事故调查组本着实事求是的原则，对事故现场进行了认真勘察，对事故发生单位及有关人员进行了仔细询问，并对收集的各种证据进行审查后认定：

（一）直接原因：

孟庆东安全意识淡薄，自我防护意识差，冒险在没有支撑的西侧上层出水管道下方进行作业，由于管道重力大于焊点支撑力，致使管道和水泵连接处的焊口崩开，失去支撑的管道下坠砸到了孟庆东的背部，孟庆东被挤压在两层管道中间，导致死亡。

（二）间接原因：

1、包头市云天建筑有限责任公司雇佣孟庆东等3人实施冷却水循环系统管道安装焊接作业前，未对3人的焊接与热切割作业证进行审查，也未对3人进行上岗前的安全教育培训和安全技术交底。

2、包头市云天建筑有限责任公司安全监督检查工作不到位，对管道重心力矩偏大且未加装支护或吊运保护的隐患失察。

3、孟庆东等3人在未取得焊接与热切割作业证的情况下从事管道焊接工作。

十二、事故性质

经事故调查组综合分析事故直接原因和间接原因后认定：包头市云天建筑有限公司“11·15”孟庆东物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。

十三、事故责任分析及对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）孟庆东 安全意识淡薄，自我防护意识差，在未取得焊接与热切割作业证的情况下从事管道焊接工作，冒险在没有支撑的上层出水管道下方进行作业,由于管道重力大于焊点支撑力，致使管道和水泵连接处的焊口崩开，失去支撑的管道下坠砸到了孟庆东的背部，孟庆东被挤压在两层管道中间，导致死亡。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”和第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”等规定，鉴于孟庆东在事故中死亡，不对其进行责任追究。

（二）王有德 包头市云天建筑有限公司中科特钢项目施工现场负责人，安全管理工作不到位，安全责任履职不到位，组织培训教育工作不到位，组织安全技术交底不到位，安全生产检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查安全生产事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”等规定，责令包头市云天建筑有限公司对王有德进行处理。

（三）张琦 包头市云天建筑有限公司中科特钢项目经理，对该项目工程施工安全负全面责任，是该项目工程安全生产的第一责任人。在此项目工程中长期未到岗履行项目经理职责，导致项目施工现场安全管理工作不到位，组织培训教育工作不到位，安全生产检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作全面负责”、第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款“施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故”等规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议由区工信安监局对张琦处以行政罚款。

（四）包头市云天建筑有限责任公司 中科特钢项目工程施工单位。落实安全主体责任不到位，未对施工人员进行上岗前的安全教育培训和安全技术交底，对特种作业人员安全资质审查不严；对施工现场管理不善，安全监督检查不到位，对管道焊接作业过程中存在安全隐患的情况失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”和第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”等规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“ 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定。建议由区工信安监局对包头市云天建筑有限责任公司处以行政罚款。

十四、事故防范和整改措施建议

（一）包头市云天建筑有限责任公司要进一步落实安全生产主体责任。加强对作业现场的安全管理，加强对各类施工人员的资质审查，加强安全教育培训，尤其是开展有针对性的安全教育培训，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。

（二）包头市云天建筑有限责任公司要组织领导职工认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》等有关安全生产的法律法规，深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生。

（三）中国科学院包头稀土研发中心要加强项目施工管理，督促施工单位进一步落实现场施工作业的各项规章制度，严格要求施工单位按照相关法律法规、行业标准进行项目施工。

（四）跟踪服务企业建设项目的相关职能部门要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求加强对企业建设项目的安全监管工作。