泗县生活垃圾填埋场“2019·4·16”一般 中毒窒息事故调查报告
2019年4月16日上午7时50分许，泗县生活垃圾填埋场渗滤液处理站两名施工作业人员在地下泵房进行维修作业时，发生一起中毒窒息事故（以下简称“4·16”中毒窒息事故），造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约160万元。
一、事故基本情况
（一）泗县生活垃圾填埋场工程概况。
泗县生活垃圾填埋场位于泗县屏山镇涂山村， 2013年8月由泗县城市建设投资有限公司投资建设，该工程共分为主体工程（生活垃圾填埋库区）和处理站工程（渗滤液处理站）两部分，施工单位为深圳市绿色之州水务环保有限公司和宇星科技发展（深圳）有限公司，工程总投资7394万元，占地230亩，总库容133.3万立方米，设计使用年限17年。
2016年1月8日主体工程通过竣工验收， 2016年8月19日渗滤液处理站工程通过竣工验收，2017年11月23日泗县生活垃圾处理工程通过环境保护竣工验收。
（二）发生事故渗滤液处理站基本情况。
2016年4月10日，依据县政府第32次常务会议纪要，县城投公司将泗县生活垃圾填埋场主体工程部分（生活垃圾填埋库区）移交至县城管局运营管理，另一部分渗滤液处理站由于不具备运营条件（原因一是生活垃圾填埋后需经过一段时间方能产生渗滤液；二是彼时渗滤液处理站未经过竣工验收和环保验收），仍由县城市建设投资有限公司代为管理。
2018年5月28日，县城市建设投资有限公司与安徽伊尔思环境科技有限公司签订了《泗县生活垃圾填埋场渗滤液站运营管理服务合同协议书》，通过公开招标，将渗滤液处理站委托给安徽伊尔思环境科技有限公司运营管理，运营管理服务期限为三年。因渗滤液处理站蒸发结晶系统在运营过程中经常出现停机性故障等问题，需要实施技术改造。经报县城市建设投资有限公司同意，2019年2月安徽伊尔思环境科技有限公司开始对泗县生活垃圾填埋场渗滤液处理站实施停产改造。2019年3月8日，安徽伊尔思环境科技有限公司与山西科莱环境技术有限公司签订技术改造施工合同，由山西科莱环境技术有限公司负责对渗滤液处理站蒸发器等设备进行技术改造。山西科莱环境技术有限公司编制了《泗县生活垃圾填埋场渗滤液蒸发结晶系统项目技改方案》。2019年3月20日，山西科莱环境技术有限公司派人进驻渗滤液处理站，3月23日正式对渗滤液处理站蒸发器装置的预处理系统、过滤系统、蒸发主机及附属系统等设备设施进行检修和改造施工。
发生事故场所为污水处理站泵井池，长14.7米、宽1.75米、深3.6米，井池四周及顶板用水泥混凝土浇筑，仅在泵井东北角留有一个可供人体进出的约1×1米的井口，泵井相对封闭，自然通风不良，属典型密闭空间（有限空间）。4月16日该起事故发生后，泗县环境监测站立即派人赶到事故现场，对泵井入口处的环境空气进行了采样检测分析，检测结论为，事发场所泵井内空气中甲烷、硫化氢、氨和氮等气体浓度高于30%，造成泵井内严重缺氧。
（三）事故相关单位情况。
1.泗县城市建设投资有限公司（以下简称泗县城投公司）。该公司成立于2003年6月18日，为国有独资公司，统一社会信用代码913413247529760224（1-1），法定代表人陈继峰，住所地安徽省宿州市泗县城市之光小区26号楼3、4层，注册资本7亿元。经营范围包括：物业管理、集中管理财政性建设资金、开展筹资、委托贷款、担保、资产运作、行使城建项目、医疗项目、教育项目投资主体功能、组织城市基础设施和公共设施建设；开展土地收购储备、实施招标、拍卖、挂牌、经营房地产开发等。泗县城投公司为泗县生活垃圾填埋场建设单位和渗滤液处理站运营管理发包单位。
2.安徽伊尔思环境科技有限公司（以下简称安徽伊尔思公司）。该公司成立于2009年1月12日，统一社会信用代码9134010068363671X9，法定代表人杨小娟，住所地合肥市高新区红枫路富邻广场科研1、2幢6楼1-606室，注册资本300万元。经营范围包括：环境技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术评估；环境管理体系认证咨询；企业环境信用评价；环境影响评价；建设项目竣工环保验收；排污许可申报咨询；环境监理；环境风险评估及应急预案制定；环保工程设计、施工及工程总包；污染土地土壤修复；环保管家服务（除专项许可）；城市环保服务；环保设施托管运营管理；节能信息咨询；建设项目工程咨询；清洁生产咨询服务；生态保护及修复工程；生态环境状况评价；节水咨询；环保设备研发、生产、销售及环保药剂材料销售等。安徽伊尔斯公司为泗县生活垃圾填埋场渗滤液处理站中标运营管理单位，公司工程部经理姚尚明为泗县生活垃圾填埋场现场负责人。
3.山西科莱环境技术有限公司（以下简称山西科莱公司）。该公司成立于2017年9月25日，法定代表人高飞义，统一社会信用代码，91140100MA0HP91MX7，住所地山西省太原市长风文化商务区谐园路9号化建大厦8层10号，注册资本8000万元。经营范围包括：大气污染治理技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让；污水处理；固体废物综合治理及利用；化工产品（不含危险品）、普通机械设备、电子产品、计算机软件及辅助设备、五金交电、建筑材料的销售；建筑工程总承包；工程项目管理；环保工程；环保工程设计及咨询等。山西科莱公司为泗县生活垃圾填埋场渗滤液处理站设备技术改造承包单位，李斌民为施工现场负责人。
4.泗县泗州生活垃圾填埋厂。成立于2008年11月11日，统一社会信用代码91341324683626060L（1-1），法定代表人孙旭，住所地泗县八里桥北104国道东侧，注册资本陆拾万圆整。泗县泗州生活垃圾填埋厂是泗县城管局环卫管理处下属集体所有制企业（独立法人单位），主要承担泗县生活垃圾填埋场整个场区日常运行管理、库区垃圾填埋、覆膜覆土、消毒杀菌以及场区道路卫生管理等工作。泗县泗州生活垃圾填埋厂为泗县生活垃圾填埋场整体管理单位。
（四）事故当天天气情况。
根据气象部门提供资料，事发当日事故所在地屏山镇为东南风，风速5.2m/s，平均气压1009.8pha，日最高气压1013.8 pha，日最低气压1007.9 pha；日平均气温13.7℃，日最高气温18.2 ℃，日最低气温11.3℃；日平均相对湿度76，日最小相对湿度58；当日08时08分至12时47分期间，雨和毛毛雨交替出现，降水量1.2毫米。
（五）死亡人员情况。
李斌民，山西科莱公司员工，男，55岁，身份证号：14272419******3116，山西省运城市临猗县人。
（六）受伤人员情况。
孟召勤，安徽伊尔思公司员工，男，51岁，身份证号：34222519******3754，安徽省宿州市泗县人，经治疗现已出院。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过。
2019年4月16日7时50分左右，根据技改方案和检修计划安排，山西科莱公司员工李斌民进入泗县生活垃圾填埋场渗滤液处理站泵井内进行检修作业，在作业过程中突然晕倒，在地面配合作业的安徽伊尔思公司员工孟召勤立即喊来在应急处理站当班人员高闯，二人迅速从泵井井口顺爬梯下到泵井底部，对李斌民进行施救。两三分钟后孟召勤也晕倒在泵井内，高闯亦感觉胸闷气短、呼吸困难，随即迅速顺爬梯爬上地面。后山西科莱公司电气施工人员段顺虎等二人到达现场并拨打120、119、110电话，时隔两分钟后高闯再次下井进行施救，仍未施救成功，随后高闯将生产车间的电风扇拿至事故现场，通过井口往井底送风，此时和高闯交接班的姚现强到达现场，用一条湿毛巾裹在嘴和鼻子上并带了一条绳子下到井底救人，但是也未施救成功。
（二）应急救援及善后处置情况。
8时30分左右，泗县公安局徐贺派出所两名民警接到指令后，赶到事故现场，维持现场秩序。8时40分左右，县应急管理局接到县城管局事故报告，主要负责同志立即带人赶赴现场，指导开展应急救援工作。8时45分，泗县消防救援大队救援人员到达事故现场，由2名消防员佩戴空气呼吸器，携带安全绳及安全钩等器材进入泵房内进行救援。8时55分，救援人员利用绳索、腰带等器材将孟召勤救出，9时05分，救援人员将李斌民救出。9时25分，屏山卫生院救护车将孟召勤送至泗县人民医院进行抢救，经县人民医院神经内科及重症医学科等多科会诊后，判断患者系中毒后脑缺氧表现，随即将孟召勤转至位于蚌埠市的解放军联勤保障部队第902医院进行高压氧治疗。9时38分，徐贺卫生院救护车将李斌民送至县人民医院进行抢救，经急救中心医生确认，李斌民已无生命体征，宣布临床死亡，遗体随后被送往泗县殡仪馆安放。
事故发生后，相关部门立即成立事故善后维稳小组，迅速开展善后处置工作，山西科莱公司及安徽伊尔思公司积极配合做好遇难人员亲属安抚及受伤人员救治工作，并于4月20日签订事故赔偿协议，事故善后处置稳妥有序。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
作业人员未经培训，不具备有限空间作业知识，不清楚作业场所危险危害因素，在未进行井下通风和检测、也未佩戴防护用品，不具备安全作业条件的情况下，违规冒险进入积聚大量有毒有害气体的泵井内作业是事故发生的直接原因。现场人员在不具备有限空间事故应急处置知识和能力，未配备抢救器具的情况下，盲目施救，造成了事故扩大。
（二）间接原因。
1. 安徽伊尔斯公司。“重效益、轻安全”，未按规定建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未配备专职或兼职安全生产管理人员，安全管理混乱，安全教育培训缺失，公司主要负责人、渗滤液处理站负责人对有限空间作业安全知识不熟悉，对有毒有害气体采取控制和防护措施不到位；
风险防范意识淡薄，未对有限空间作业场所进行辨识，未在有限空间作业场所设置安全警示标志和说明，未建立有限空间作业审批制度和作业规程，未按规定配备通风、检测设备和安全防护用具，未对作业人员进行安全技术交底，对技改承包单位山西科莱环境有限公司 “以包代管”，未及时发现并纠正作业人员违规冒险作业行为。
2.山西科莱公司。未依法依规履行安全生产法定职责，未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未配备安全生产管理人员，作业人员岗前安全教育和安全技术交底不到位，项目现场负责人不具备安全生产管理资格，不具备有限空间作业安全基本知识，对渗滤液处理站维修改造项目疏于管理；未对施工作业场所开展有限空间作业风险辨识，未建立落实有限空间作业审批制度、监护制度和作业规程，未配备有限空间作业必需的检测、通风设备和个人劳动防护设备，未组织编制有针对性的专项施工方案，未制定有限空间作业应急救援预案，对作业场所不具备安全作业条件、作业人员违章违规作业、凭经验冒险作业失察失管。
3.泗县城投公司。未将渗滤液处理站及时移交县城管局纳入生活垃圾填埋场统一管理，履行发包单位安全管理职责不力，对渗滤液处理站日常运营管理存在“以包代管” ，外委作业失控，日常检查走过场，未认真组织开展渗滤液处理站有限空间作业风险辨识管控和隐患排查治理，对安徽伊尔思公司未开展有限空间辨识、未建立有限空间台账、未开展有限空间作业人员培训、未在有限空间场所设置警示标志等突出问题失察失管，致使渗滤液处理站风险隐患长期存在。
4.泗县泗州生活垃圾填埋厂。履行管生产经营必须管安全职责不到位，未主动将渗滤液处理站纳入生活垃圾填埋场整体运营管理系统进行日常管理，未组织开展有限空间作业辨识管控，未建立健全安全生产责任制和安全管理制度，日常管理存在盲区和漏洞，致使安徽伊尔斯公司长期游离于生活垃圾填埋场整体运营管理系统之外。
5.泗县城管局。履行管行业必须管安全、管业务必须管安全职责不到位，主动履职担当意识和风险防范意识不强，对主管行业领域隐患排查治理和有限空间作业条件确认工作推进力度不够，日常监督检查存在盲区和漏洞，督促指导下属单位落实安全生产管理责任不力，行业监管缺位。
6.屏山镇党委、政府。履行安全生产党政同责、一岗双责属地管理职责不到位，未认真组织开展隐患排查治理，日常监督检查存在盲区和漏洞，对辖区生活垃圾填埋场有限空间作业条件确认工作重视不够，对渗滤液处理站长期存在的风险隐患失察漏管。
（三）事故性质
鉴于上述原因分析，事故调查组认定，泗县生活垃圾填埋场“2019·4·16”一般中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）对相关人员的处理意见。
1.建议移交司法机关处理人员
高飞义，山西科莱公司法定代表人，企业安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。未依法履行安全生产第一责任人责任，对承包的泗县渗滤液处理站技术改造工程，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未配备符合条件的安全生产管理人员；未组织制定并实施有限空间作业安全生产教育培训计划和事故应急救援预案；未向作业人员配备符合要求的通风设备、检测设备、个人防护用品和应急救援设备，安全生产投入严重不足；未督促、检查技术改造工程安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未建立有限空间作业审批制度，对施工作业人员违章冒险作业、施工作业场所不符合安全生产条件失察漏管，对事故发生负有主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
2.建议免于追究责任人员
李斌民没有严格遵守“先通风、再检测、后作业”的规定，在没有对泵井进行通风和检测，也没有佩戴防护用品的情况下违规冒险进入泵井内作业，对事故发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，建议免于追究责任。
3.建议给予党纪和政务处分的人员
（1）陈继峰，中共党员，泗县城投公司董事长兼总经理，企业安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。未认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规，对渗滤液处理站安全生产工作重视不够，未认真履行督促检查职责，以包代管，疏于管理，对事故发生负有主要领导责任。建议由县纪委监委依据有关规定，按程序给予党纪或政务处分。
（2）潘得军，中共党员，泗县城投公司副总经理（工程部部长），分管安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，对渗滤液处理站承包单位安徽伊尔公司日常运营管理和技术改造单位施工现场管理监督检查不力，对承包单位安全制度体系不健全及运营、施工中存在的违章冒险作业、事故隐患失察，对事故的发生负有直接领导责任。建议由县纪委监委依据有关规定，按程序给予党纪或政务处分。
（3）张虎，中共党员，泗县城管局环卫管理处下属集体所有制企业泗州生活垃圾填埋厂副厂长（主持工作）。风险意识和主动担当意识不强，未将属于生活垃圾填埋场整个运营管理系统中一部分的渗滤液处理站纳入日常监管，对渗滤液处理站长期存在的风险隐患失察漏管，对事故发生负有重要领导责任。建议由县纪委监委依据有关规定，按程序给予党纪或政务处分。
（4）唐邦承，中共党员，泗县屏山镇副镇长，分管安全生产工作。安全生产属地管理职责履行不到位，未认真组织开展辖区内生产经营单位安全风险管控“六项机制”建设，对生活垃圾填埋场有限空间条件确认工作重视不够，组织实施不力，日常监督检查不彻底、不深入，未能及时发现和纠正生活垃圾填埋场渗滤液处理站长期存在的风险隐患，对事故的发生负有一定领导责任。建议由县纪委监委依据有关规定，按程序给予其相应问责处理。
4.建议给予行政处罚的人员
（1）杨小娟，安徽伊尔思公司法定代表人。未依法履行安全生产第一责任人职责，未按规定配备符合条件的安全生产管理人员；未建立落实隐患排查治理制度；未组织开展有限空间作业场所风险辨识管控，安全管理混乱，安全教育培训缺失，对外委施工单位 “以包代管”，日常督促、检查不到位，未按规定督促、检查渗滤液处理站技术改造工程安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由县应急管理局对杨小娟处上一年年收入百分之三十的罚款。
（2）姚尚明，安徽伊尔思公司公司工程部经理，泗县生活垃圾填埋场渗滤液处理站实际负责人。未认真组织开展有限空间作业风险辨识管控和隐患排查治理；未建立有限空间作业审批制度；未在有限空间作业场所设置安全警示标志；未向山西科莱公司作业人员说明有限空间作业危险因素、作业安全要求和应急措施，未及时发现、纠正山西科莱公司作业人员违章冒险作业行为，未严格落实对外委施工单位山西科莱公司的安全管理责任，对事故发生负有直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议由县应急管理局对姚尚明处8000元人民币的罚款。
（二）对相关责任单位的处理意见。
（1）山西科莱公司。未依法依规履行安全生产法定职责，未严格落实安全生产主体责任，未配备符合条件的安全生产管理人员；未按规定对作业人员进行安全生产教育和培训；未对作业场所开展有限空间作业风险辨识，未建立落实有限空间作业审批制度、监护制度和作业规程；未配备有限空间作业必需的检测、通风设备和个人劳动防护设备；未组织编制有针对性的专项施工方案和应急救援预案，对作业场所不具备安全作业条件、施工作业人员违章冒险作业失察失管，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由县应急管理局依法对山西科莱公司予以行政处罚。
（2）安徽伊尔思公司。未按规定配备符合条件的安全生产管理人员，安全管理混乱，安全教育培训缺失，对有毒有害气体采取控制和防护措施不到位；风险防范意识淡薄，未对有限空间作业场所进行辨识，未在有限空间作业场所设置安全警示标志和说明，未建立有限空间作业审批制度和作业规程，未按规定配备通风、检测设备和安全防护用具，未对施工作业人员开展安全技术交底，未严格落实对外委施工单位的安全管理责任， “以包代管”，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由县应急管理局依法对安徽伊尔思公司予以行政处罚。
（3）县城投公司。履行发包单位安全管理职责不力，对渗滤液处理站日常运营管理存在“以包代管”，日常监督检查走过场，未认真组织开展渗滤液处理站有限空间作业风险辨识管控和隐患排查治理，对安徽伊尔思公司未开展有限空间辨识、未建立有限空间台账、未开展有限空间培训、未在有限空间场所设置警示标志等突出问题失察失管，致使渗滤液处理站风险隐患长期存在，对事故发生负有重要管理责任。建议责令县城投公司向县政府作出深刻书面检查。
（4）县城管局。主动履职担当意识不强，未督促下属单位将渗滤液处理站纳入生活垃圾填埋场整个运营管理系统进行统一监管，日常监督检查存在盲区和漏洞，生活垃圾填埋场行业监管缺失，对事故发生负有一定责任。建议责令县城管局向县政府作出深刻书面检查。
（5）屏山镇党委、政府。对安全生产工作重视不够，贯彻落实上级关于安全生产工作部署要求不力，未将辖区生活垃圾填埋场运营管理系统纳入日常监督检查内容，履行安全生产属地管理职责不到位，对事故发生负有一定责任。建议责令屏山镇党委、政府向县委、县政府作出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
（一）深刻汲取事故教训，牢固树立安全生产红线意识和底线思维。屏山镇、城管局等有关部门和单位要切实加强安全生产工作领导，深入学习《地方党政领导干部安全生产责任制规定》及省、市、县实施细则，牢固树立发展决不能以牺牲安全为代价的红线意识，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责和管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化属地管理和部门监管责任落实，举一反三，全面排查监管盲区和漏洞，深入推进安全生产“铸安”行动常态化实效化和风险管控“六项机制”制度化规范化，进一步健全完善安全生产责任体系和安全预防控制体系，坚决防范遏制类似事故发生，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
（二）强化执法监督检查，从严推动企业落实安全生产主体责任。安徽伊尔思公司、山西科莱公司、泗县城投公司、泗县泗州生活垃圾填埋厂等相关涉事企业要深刻吸取事故教训，建立健全全员安全生产责任制，强化从业人员安全教育培训，定期开展风险评估和危害辨识，及时排查消除隐患，健全完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，依法履行安全生产法定职责，切实落实安全生产主体责任。要强化监管执法，着力堵塞监管漏洞，深入开展“打非治违”专项行动，持续深化“1+6+N”安全生产隐患集中排查治理专项行动，从严打击非法违法行为，治理纠正违规违章行为，推动企业安全生产法治意识提升，切实将安全生产主体责任落到实处 。
（三）加大工作推进力度，深入开展有限空间作业专项整治。屏山镇、城管局等部门要按照职责分工，立即组织开展对辖区和主管行业领域市政设施、排水养护、污水处理、供水燃气、垃圾填埋场等施工、运营和维护管理单位主要负责人和安全管理人员的有限空间作业安全培训，全面摸排涉及有限空间作业的企业底数和安全管理情况，采取有力措施推动有限空间作业条件确认工作。要督促企业加强涉及有限空间作业外包项目的监督管理，严格落实有限空间安全隐患排查治理责任，建立健全有限空间作业审批制度和安全操作规程，积极开展有限空间作业安全事故警示教育和安全知识培训，大力宣传有限空间作业安全知识，切实提升有限空间作业人员安全风险意识和应急救援技能。要将有限空间作业条件确认工作与安全生产标准化建设、隐患排查治理体系建设、较大危险因素辨识管控等工作结合起来，不断提升有限空间作业安全管理水平和事故防控能力。