四川能投宜宾电力工程建设有限公司高县分公司“6.13”高处坠落一般事故的调查报告

2021年6月13日9:30左右，四川省能投宜宾电力工程建设有限公司高县分公司安排人员在庆符镇二龙村进行35KV怀庆线杆改工程作业时，发生一起高处坠落事故，造成一名工人当场死亡。接到事故报告后，按照县主要领导的指示，由县委政法委、县应急管理局、县公安局、县信访局、县经信科技局、县总工会、庆符镇人民政府等部门立即组织成立善后处置组和社会维稳组，积极开展善后处理工作,确保了社会稳定。2021年6月14日，县政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,成立由县政府、县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县经信科技局、县总工会、庆符镇人民政府组成的事故联合调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，进行了事故现场勘验，询问了事故相关人员，提取了事故相关资料，认真开展了事故调查工作。现将调查情况报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)四川省能投宜宾电力工程建设有限公司高县分公司基本情况

名称:四川省能投宜宾电力工程建设有限公司高县分公司(以下简称高县电建公司)。

类型:有限责任公司分公司。

经营场所:高县庆符镇凯华路44号。

负责人:李彬。

成立日期:2016年01月25日。

营业期限:2016年01月25日至长期。

经营范围:电力工程施工总承包，各类电压等级的变电站、水电站、火电站、输电线路、配电工程的咨询及勘察设计、检修、维护、调试、安装;电能计量装置检测效验;电力工程技术咨询服务;新能源工程;工程监理;电气设备材料生产及销售;建筑材料批发零售;建筑装修装饰工程、市政公用工程、节能减排工程承揽。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)工程建设概况

2020年12月31日，高县电建公司与高县征地拆迁服务中心签订了《35KV怀庆线9#杆至13#杆线路迁改工程施工协议》，约定了工程范围、内容、时间、费用、承包方式、安装标准、安全责任、交付办法、付款方式、违约责任。该迁改工程项目由高县电建公司建设施工，工期为90天，承包方式为包工包料，2021年3月9日开工。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生的经过

2021年6月13日8:00左右，按照迁改工程项目施工班班长(现场监护人)姜清禄的安排，继续组装11号铁塔，吉后子者、俄比布日(死者)、俄比古格、阿子使格通过铁塔脚钉爬到离地约27米铁塔导线横担处，四人分别在铁塔上部同一水平的四个角处(俄比古格在铁塔有脚钉一角处、他的顺时针方向依次是阿子使格、俄比布日、吉后子者)同时往上组装小铁。大约9:30四人组装作业到离地高约33米的铁塔地线横担处，俄比布日先完成组装作业后，解开安全带和安全绳，从作业处直接下铁塔，因脚下不慎踩滑，瞬间坠落到铁塔底部，口中来血，事故发生。

(二)事故救援情况

事故发生后，施工班班长立即拨打120急救电话，大约10:00高县第二人民医院医生赶到事故现场，经过医生现场诊断，俄比布日已经没有了生命体征，宣告死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

(一)直接原因

俄比布日下铁塔时违章解开安全带和安全绳，失去防护，未按照指定的路径依次下铁塔，不慎踩滑高处坠落致死是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.高县电建公司未按照隐患排查风险辨识双重预防机制的要求，对高空作业人员解开安全带和安全绳，上下铁塔时无防坠落保护装置等安全防护措施这一风险进行有效辨识。

2.高县电建公司制定的《高处作业人员安全操作规程》《高处作业安全规程》缺乏指导性和可操作性，未将上下铁塔安全防护的具体措施、依次顺序、安全路径进行明确规定。

3.高县电建公司及工程项目部未对吉后子者、俄比布日、俄比古格、阿子使格四名组装铁塔工人进行安全生产教育和培训就安排上岗作业，使用未取得特种作业人员操作证的工人阿子使格、吉后子者进行高处作业，不能确保安全生产管理制度、安全生产责任制、安全操作规程的有效落实，不能保证从业人员熟练掌握安全操作技能。

4.高县电建公司工程项目部组装铁塔班组未执行《四川省能投宜宾电力工程建设有限公司危险作业安全管理制度》规定，对组装铁塔超过30米以上特级高处危险作业，以工作票代替审批许可程序，未填写《危险作业许可审批表》报安全环保部和协管安全、生产安全领导审批，擅自进行特级高处作业。

5.高县电建公司组装铁塔施工现场安全管理人员(监护人)姜清禄在四名工人作业时本人在铁塔底部进行其他作业，不能及时发现制止离地30米以上高度的高处作业人员违章，未起到有效的安全管理和现场监护作用。

(三)事故性质

经事故调查组对事故调查和原因分析，这是一起因生产经营单位安全风险辨识不到位、现场安全管理不到位、安全教育培训不到位、执行审批制度不到位、安全操作规程缺乏可操作性，工人违章作业引发的生产安全责任事故。

五、事故的责任认定及处理建议

(一)相关责任人员的责任认定及处理建议

1.直接责任(1人)

俄比布日在进行高处危险作业下铁塔时，解开安全带和安全绳失去防护，不按照规定的线路下铁塔，安全意识淡薄，违章冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免除责任追究。

2.管理责任(4人)

(1)高县电建公司现场安全管理人员(监护人)姜清禄，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，安排未参加安全教育培训考试合格和未取得特种作业人员操作证的新工人上岗作业，未及时进行事故风险辨识，未及时发现违章高处作业加以制止，特别是未执行危险作业提请审批许可制度，对事故发生负有直接管理责任。此行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第六项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议高县电建公司暂停其现场安全管理人员职务，同时按照公司内部规章制度处理并问责追责，将处理和问责追责情况报县应急管理局。

(2)高县电建公司工程部副部长、施工项目负责人侯秀峰，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未及时进行事故风险辨识，未发现安全操作规程缺乏指导性和可操作性而提出修订建议，未及时发现危险作业提请审批,特别是未组织新工人参加安全教育培训考试合格就安排上岗作业，存在管理漏洞，对事故发生负有主要管理责任。此行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议高县电建公司撤销侯秀峰项目负责人职务，同时按照公司内部规章制度处理并问责追责，将处理和问责追责情况报县应急管理局。

(3)高县电建公司工程部部长朱旭，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未及时进行事故风险辨识，未发现安全操作规程缺乏指导性和可操作性而提出修订建议，未及时发现危险作业提请审批,特别是未组织新工人参加安全教育培训考试合格就安排上岗作业，存在监管失察，对事故发生负有重要管理责任。此行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项规定，鉴于发生事故后积极参与应急处理，处理善后，未造成不良社会影响，建议高县电建公司按照公司内部规章制度处理并问责追责，将处理和问责追责情况报县应急管理局。

(4)高县电建公司环安部临时负责人惠义成，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未及时进行事故风险辨识，未发现安全操作规程缺乏指导性和可操作性而提出修订建议，未及时发现新工人参加安全教育培训考试合格和危险作业应当提请审批就安排上岗高处作业问题,存在监管失察，对事故发生负有重要管理责任。此行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项规定，鉴于发生事故后积极参与应急处理，处理善后，未造成不良社会影响，建议高县电建公司按照内部规章制度处理，并将处理情况报县应急管理局。

3.领导责任(3人)

(1)高县电建公司分管工程部副经理万从刚，未履行公司文件明确规定的安全生产管理职责，按照管生产必须管安全的要求，未及时进行事故风险辨识，未发现安全操作规程缺乏指导性和可操作性而提出修订建议，未及时发现新工人参加安全教育培训考试合格和危险作业应当提请审批就安排上岗高处作业问题,存在监督失察，对事故发生负有直接领导责任。鉴于发生事故后应急处理及时，处理善后妥当，未造成不良社会影响，建议高县电建公司按照内部规章制度处理，并将处理情况报县应急管理局。

(2)高县电建公司分管环安部副经理陈修松，未履行公司文件明确规定的安全生产管理职责，按照管业务必须管安全的要求，未及时进行事故风险辨识，未发现安全操作规程缺乏指导性和可操作性而提出修订建议，未及时发现新工人参加安全教育培训考试合格和危险作业应当提请审批就安排上岗高处作业问题,存在监督失察，对事故发生负有重要领导责任。鉴于发生事故后应急处理及时，处理善后妥当，未造成不良社会影响，建议高县电建公司按照内部规章制度处理，并将处理情况报县应急管理局。

(3)高县电建公司总经理李彬，作为安全生产工作第一责任人，履行了主要负责人的安全生产管理法定职责，但督促、检查本单位的安全生产工作不细致，督促新工人的安全生产教育和培训工作不深入，对事故发生负有主要领导责任。鉴于发生事故后应急处理及时，处理善后妥当，积极支持县委、县政府的工作，未造成不良社会影响，建议高县电建公司按照内部规章制度处理，并将处理情况报县应急管理局。

(二)事故发生单位责任认定及处理建议

高县电建公司安全生产主体责任不落实，未组织新工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的安全生产教育和培训，未教育督促从业人员落实本单位的《高处作业人员安全操作规程》《高处作业安全规程》要求，导致工人违章作业，对事故发生负有主体责任。此行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由县应急管理局给予人民币25万元(贰拾伍万元)罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

高县电建公司:一是要按照隐患排查双重预防机制的要求，对全县电力建设施工项目认真开展全面细致的隐患排查、治理;二是主要负责人以及安全监督管理人员要对存在的事故风险隐患进行认真研判和分析，组织制定能体现从业人员上下杆塔高处作业的依次顺序、路径、防护、防坠落措施等内容的安全作业规程和操作规程;三是要严格落实安全生产主体责任，组织新员工安全生产教育和培训，使其遵守、执行公司安全生产责任制和安全管理规章制度，熟练掌握安全操作规程和安全操作技能，特别是认真执行公司危险作业的审批制度，进行逐级审批;四是要深刻吸取此次事故教训，加强高处作业现场安全监督管理，特别是上下杆塔高处作业要防止安全防护、防范措施缺失，杜绝“三违”行为，避免同类事故再次发生。

附件:“6.13”事故联合调查组关于四川能投宜宾电力工程建设有限公司高县分公司“6.13”高处坠落事故的调查报告意见会签表

“6.13”事故联合调查组

2021年8月6日