宁夏银仪电力工程有限公司在承揽的银星发电公司1机组临修项目中，发生一起高处坠落事故

2022年9月25日，宁夏银仪电力工程有限公司在承揽的银星发电公司1#机组临修项目中，发生一起高处坠落事故，导致一人死亡。

2022年9月25日7时50分，1#炉临检项目部负责人汲某民组织召开早班会,安排公司检验检测中心12:00-14：00对炉膛内9根高温过热器管焊缝进行金属检测。11时30分,检验检测中心副主任张某斌带领4名作业人员到达锅炉9层区域,安排检测任务。由李某冼和纳某鹏(死者)进入炉膛进行金属检测,白某、徐某在人孔处负责递送工器具等协助工作。张某斌安排完工作后,离开现场到锅炉0米处理其他工作。11时35分，李某冼和纳某鹏先后进入炉膛内，李某冼走在折烟角前端搭建的平台上负责记录焊口位置情况，纳某鹏走上高温过热器第二层行人架板(共四层),负责查看焊口位置。当天需要检测9个焊口,每看完一个焊口，纳展鹏解下安全带行走至下一个焊口再挂上安全带，当查看完第4个焊口,从10-9管排之间准备到9-8管排之间移动查看第5个焊口位置时,李某冼听到“啊”的一声,发现纳某鹏坠落，踩空坠落到折烟角,滑出末端坠落至锅炉三层平台(垂直落差45.7M)。李某冼立即跑出炉膛向张永斌电话报告,带领徐龙、白翔到三层救援。当时#1锅炉三层炉膛内有7人正在进行焊接作业,作业的魏某保听到“咣”的一声,扭头一看,发现纳某鹏躺在平台上,平台被砸了一个坑,安全帽破碎,纳某鹏头部、鼻孔流血，随后焊接作业的7人立即撤出炉膛。出炉膛后魏兴保立即电话报告项目负责人汲洪民，同时赶来的张某斌、李某冼、徐某、白某等人把纳某鹏从坑内抬到旁边,解掉安全带,张某斌安排项目部人员呼叫救护车，赶到的银星发电消防队员用担架将纳某鹏抬出,送往宁夏医科大学总医院进行抢救。14时45分,经医院抢救无效死亡。

事发后，宁夏银星发电有限责任公司、宁夏银仪电力工程有限公司立即组织应急救援工作，采取相应措施对纳展鹏进行施救，同时根据要求逐级汇报上级公司和地方政府。银星发电有限公司总经理于11时51分电话向集团公司董事长汇报人员受伤情况,12时23分先后以电话形式向灵武市应急管理局、国家能源局西北监管局、灵武市发改局、灵武市白土岗乡政府汇报;14时10分,书面向灵武市应急管理局和国家能源局西北监管局汇报。14时45分确定伤者抢救无效死亡后,电话向集团公司主要领导、灵武市应急管理局、国家能源局西北监管局、灵武市经发改局和灵武市白土岗乡政府汇报相关情况;15时30分书面向国家能源局西北监管局和灵武市应急管理局续报事故情况。

事故发生后，公司立即停工,并对事故现场进行了全面封闭,

对劳动合同、外委合同、三级安全教育培训记录、工作票等相关

资料封存；立即召开党委扩大会议，公司领导班子及各部门主任参会，就事故应急处置及后续工作进行了安排部署；开展了全级次的安全警示教育，对施工现场存在的安全隐患进行全面排查整改，积极对接死者家属，全力以赴做好死者的善后处理工作。

在处理事故善后事宜方面，宁夏立人人力资源管理有限公司淮安分公司态度端正负责，与死者家属达成赔偿协议，签订了《死亡赔偿协议书》，取得了死者家属的谅解，善后事宜已妥善处理完毕。事故造成直接经济损失160万元。

三、现场勘查和死者相关情况

1.事故现场勘查情况

由于事故发生时，新冠疫情导致白土岗乡全面封闭管理，事故调查组执法人员无法第一时间前往事故现场开展调查，待疫情形势稳定后，于10月31日调查组进驻宁夏银星发电有限责任公司开展调查，根据当时现场勘查情况并结合现场目击者描述，概况如下：事故发生地点位于宁夏银星发电有限责任公司1#炉九层（标高61.7米），纳某鹏（死者）在九层锅炉内进行焊口确认检查，在脚手架上移动过程中，从高过脚手架位置（标高61.7,米）坠落至锅炉辅助平台（标高16米），落差45.7米，死者头部、口鼻流血，安全帽已摔成两瓣，安全带完好，平台被砸了一个坑，现场未见安全网等安全设施。

2.死者纳某鹏相关情况

纳某鹏，生前系宁夏立人人力资源管理有限公司淮安分公司招募的辅助检修工，承担宁夏银星发电有限责任公司#1锅炉临停检修金属检测工作。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

1.违反安全管理规定作业。纳展鹏安全意识淡薄，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》的规定，在未办理作业票的情况下进行高处作业，并在作业过程中私自将安全带解开，不慎坠落，引发事故。

（二）间接原因

1.安全管理混乱。宁夏银仪电力工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理体制不健全，公司主要负责人和项目负责人没有认真履行安全生产管理职责，项目安全管理人员被委派至其他公司承担检修工作后，未安排专人进行工作交接，造成重要岗位人员空缺。生产现场安全生产管理流于形式，作业未办理登高作业票，未进行危险有害因素辨识，违规进行高处作业。没有认真组织开展员工安全生产教育培训，作业人员安全意识淡薄、习惯性违章作业。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十三条、《特种作业票证管理制度》第十条等有关规定。

2.企业安全生产责任制落实不彻底。宁夏银仪电力工程有限公司虽设置项目专职安全员，但却在项目未结束，将专职安全员委派到其他地方担任项目经理开展工作，再未安排专人担任专职安全员，也没有进行工作交接，安全生产责任制落实不彻底，安全管理制度不健全。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第二十二条有关规定。

3.职工安全教育培训不到位。宁夏银仪电力工程有限公司对劳务派遣人员的培训不到位，在培训过程中，没有结合工作内容中的危险点和相关措施进行培训，培训后考试走过场，采用下发答案开卷考试形式，致使包括纳展鹏在内的临时工未能掌握业务技能就上岗作业。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第二十五条第（二）项、第二十八条第一款有关规定。

4.隐患排查治理不到位。宁夏银仪电力工程有限公司未对高处作业场所进行辨识，未对炉膛内搭设的脚手架进行检查，致使脚手架搭设不规范，未能对现场安全隐患进行全面排查，及时消除事故隐患。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第四十一条第二款有关规定。

（三）事故性质

经事故调查组现场勘查、调查取证后分析认定，宁夏银仪电力工程有限公司“9·25”一般高处坠落死亡事故，是一起因违反安全管理规定作业、安全管理混乱、安全生产责任制落实不彻底、安全教育培训不到位、隐患排查治理不到位等导致的一般生产安全事故。

五、事故处理意见

（一）对相关责任单位的处理意见

1.宁夏银仪电力工程有限公司。宁夏银仪电力工程有限公司作为项目施工方安全管理混乱，安全生产责任制落实不彻底；未严格落实规章制度和操作规程，作业前未履行高处作业票审批手续，违规进行高处作业；未及时制止违规作业；未对高处作业脚手架进行隐患排查；未能对现场安全隐患进行全面排查，及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项、第二十八条第二款、第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款有关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，及自治区应急管理厅新调整的《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）》相关规定，建议对宁夏银仪电力工程有限公司处以40万元罚款。

（二）对相关责任人的处理意见

1.纳某鹏：宁夏立人人力资源管理有限公司淮安分公司招募的辅助检修工，在未办理高处作业票证的情况下，违反安全管理规定冒险高处作业，并在作业途中私自解除安全带，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定。在此次事故中负主要责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。

2.宋某：宁夏银仪电力工程有限公司主要负责人，作为公司主要负责人及安全生产第一责任人，落实本单位安全生产责任制不彻底，未实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项，第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议对其处以4.4184万元的罚款（110460×40%=44184元）。

3.汲某民：宁夏银仪电力工程有限公司项目负责人（项目经理），未落实安全生产管理制度，未严格落实安全生产责任制，未及时排查现场安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）（三）项之规定，建议处以9000元罚款。

4.张某斌：宁夏银仪电力工程有限公司检测中心主任，是本次金属检测作业的主要负责人，未专门办理金属检测作业工作票，未办理登高作业票，未对现场进行隐患排查治理，及时消除事故隐患，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）（三）项之规定，建议处以5000元罚款。

上述各项罚款共计45.8184万元，由灵武市应急管理局负责，要求被处罚企业和个人按规定时限，上缴灵武市财政罚没款专用账户。

六、事故防范和整改措施

（一）宁夏银仪电力工程有限公司

1.要全面落实企业安全生产主体责任，相关责任人要认真履行《安全生产法》赋予的职责，深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，引以为戒。强化安全生产基础管理，严格执行隐患排查制度和作业票制度，加强作业现场安全管理。

2.严格执行安全生产责任制，当项目安全生产负责人离开项目后，要及时变更项目安全生产负责人并进行工作交接。

3.严格执行工作票制度，对炉膛金属检测等涵盖有限空间，高处作业等需要单独办理工作票的工作，必须单独办理工作票，同时必须办理特种作业工作票。

4.在项目检修过程中，按照安全生产隐患排查治理相关要求，认真组织开展各层级的安全生产隐患排查工作，并如实做好记录。在存在危险因素的作业场所和工作岗位设置明显的警示标志和增加必要的安全防护设施，杜绝事故发生。

（二）宁夏银星发电有限责任公司

要加强业务外包或承包单位安全生产管理工作，对外派单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时督促整改。做好外派人员安全生产管理和教育培训工作，必须要求员工熟练掌握岗位操作技能。按照安全生产隐患排查治理相关要求，认真组织开展各层级的安全生产隐患排查工作，并如实做好记录。在存在危险因素的作业场所和工作岗位设置明显的警示标志和增加必要的安全防护设施，杜绝事故发生。

附件：1.事故现场图像资料

      2.本调查报告适用的相关法律条文

      3.《宁夏银仪电力工程有限公司“9·25”一般高处坠落死亡事故调查报告》事故报告讨论会（第一次）结论表