2023年5月5日02时20分许，某钢厂炼钢厂转炉车间2号转炉已经出钢，叉车司机王某正在转炉二层平台2号转炉炉前等装铁水。待炉前装完铁水后，在向炉后走的过程中，看到吊装口扬起的灰尘较大，便向吊装口走去。走到吊装口后，发现吊装口东侧防护栏杆被撞开，物料车已掉落至地面，裴某红倒在过跨车和物料车之间。 事故发生后，张某彬给公司工伤车打电话叫救援。在打电话的过程中，炼钢厂工人拿来担架，并用氧气袋为裴某红输氧。02时50分许，待公司救援车辆到达后，经理陈某乐等4人将裴某红送往医院救治。03时15分许，在途径时遇到120救护车，经医务人员确认，裴某红已无生命迹象。 炼钢厂炉前工裴某红违反公司安全管理制度，擅自驾驶物料车，倒车过程中错打转向，从二层转炉平台吊装口坠落。 一是裴某红2023年4月16日入职，4月16日至25日期间完成员工四级安全教育，入职的是炼钢厂转炉车间炉前工，工作内容为监测温度、送取试样、捅档渣球等，不负责物料车驾驶。 二是通过询问，事发当时无人安排裴某红驾驶物料车，对于物料车驾驶的管理，该厂按照叉车高规格管理，要求驾驶人员必须有叉车驾驶证，无证人员不得驾驶，日常物料车驾驶由专职司机负责。 三是根据现场勘查，事故发生时，料区有半仓螺纹合金料，调温料斗内有螺纹合金料，不需要加料。坠落到一层的物料车呈尾北斗南顶东底西侧翻状态，变速器处于倒挡位置，尾部车轮向左呈40度角。 1.钢厂现场管理不到位，以师带徒制度执行不到位，在转炉出完钢休息的过程中，对裴某红的去向不清楚，无一人看到裴某红违规驾驶物料车。 2.钢厂教育培训不到位，致使裴某红对有关公司制度、规定执行不严，违规从事非本岗位工作。且部分从业人员对于教育培训的内容、岗位操作规程不清楚。 3.钢厂《安全生产管理制度汇编》《安全操作规程汇编》中，未明确物料车管理有关内容，在操作规程中未明确物料车驾驶有关内容，制度制定不细不严。 4.钢厂对于物料车的管理是以叉车的管理要求进行管理，但炼钢厂制定的《炼钢厂叉车安全管理规定》中，未明确停车管理内容，致使任何人可以轻易拿到物料车钥匙。 5.钢厂风险辨识不到位，未辨识到转炉二层平台存在物料车车辆伤害风险。 6.钢厂炼钢厂转炉二层平台车辆运行道旁的吊装口周边未设置防车辆碰撞装置。
