2022年6月19日8:30左右，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目施工负责人王某带领樊某文、张某国和王某康3人及一辆随车吊到达马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目GK1立柱附近，并安排3人配合随车吊将放置在该处的消防管道转运至K38、K39和GK45立柱位置，并将消防管道安装至相应的钢结构管廊通道处。王某安排工作后即离开现场，随后3人根据王某要求使用随车吊进行消防管道转运和安装作业。 10:51左右，随车吊驾驶员将车开到位于GK45与K46立柱间的管廊通道北侧路边，随车吊操作员仝某打开液压支撑准备作业。 10:53左右，王某康与张某国两人从GK45立柱攀爬至一层管廊通道横梁处（垂直高度6m），张某国留在GK45立柱与一层管廊通道交界处，并将随身穿戴的安全带挂在立柱横梁上。 王某康从GK45立柱处通过一层管廊通道横梁慢慢走到K46立柱处，全程未做任何安全防护措施。樊某文担任司索工，在随车吊车厢上对一根管道进行捆绑固定。 10:56左右，仝某操作随车吊将一根管道吊至GK45立柱与K46立柱之间的一、二层管廊通道中间位置，准备安装在一层管廊通道内。因两根立柱内侧间距为10.9m，而被吊装的消防管道长11.5m，无法直接放入，仝某遂采取将消防管道吊起并斜向移动的方式进行安装。 10:57左右，仝某操作随车吊以摆臂的方式先将靠近K46立柱一侧的管道端部斜向移动进入管廊。在这期间因被吊管道两端未设置溜绳，难以控制移动方向，张某国遂站在GK45立柱与一层管廊通道交界处，向外探出身体，用手将被吊管道靠近立柱的一端往外推，以增大被吊管道斜向角度。 10:58左右，仝某在操作随车吊作业过程中，看到张某国身体向外前倾似要坠落，遂操作随车吊快速“起钩”将吊物猛地往上抬，导致被吊管道猛地向上弹跳，并在落下后大幅度摆荡，在摆荡过程中，靠近GK45立柱一侧的管道端口砸中了张某国佩戴的安全帽，将张某国安全帽左后侧帽衬砸坏，安全帽从张某国头部脱落，而后张某国头部又撞击到GK45立柱H型钢边缘处。 10:59左右，樊某文发现出事后，立即电话告知施工负责人王某。 11:00左右，王某等项目部相关人员陆续达到事发现场组织救援。 11:02左右，仝某返回随车吊操作台，操作随车吊将被吊管道放回车厢。 11:03左右，王某从GK45立柱爬到张某国附近，利用随车吊协助设法将张某国缓慢吊运至地面。 11:50左右，市中心医院宣布张某国经抢救无效死亡。 随后马钢股份公司安管部向市应急管理局报告事故情况。图5：事故现场装有钢管的货车涉事吊物为一根镀锌钢管，长 11.5m，直径 219mm，壁厚 6mm，重量 380.65kg；钢管绑扎索具为两根吊装带，一根长 2.2m，另一根长 2.4m，局部存在破损、拉毛等缺陷，属于随车吊自带装卸用索具，被吊管道两端未设置溜绳，不具备吊装作业使用条件。 1.张某国本人未持有任何特种作业操作证，未接受安全技术交底，在现场不具备安全作业条件的情况下盲目从事吊装作业，且作业过程中违规用手推动被吊物体。 2.仝某在操作随车吊作业过程中，看到张某国身体向外前倾似要坠落，遂操作随车吊快速“起钩”将吊物猛地往上抬，导致被吊管道猛地向上弹跳，并在落下后大幅度摆荡，在摆荡过程中，靠近 GK45 立柱一侧的管道端口砸中了张某国佩戴的安全帽，将张某国安全帽左后侧帽衬砸坏，安全帽从张某国头部脱落，而后张某国头部又撞击到 GK45 立柱 H 型钢边缘处。 违反《中华人民共和国建筑法》 《中华人民共和国安全生产法》 等法律法规之规定，以收取“管理费”为目的出借企业资质，允许宋某洋使用本公司资质证书、营业执照，以本公司名义承揽“马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目安装三标段”工程，并与五冶集团公司签订建设工程施工专业分包合同。未履行企业安全生产主体责任，未建立该项目的安全管理体系；设立虚假的项目部，实际未指派项目经理、技术负责人、安全负责人等关键岗位人员进场；未依法依规组织危险性较大的分部分项工程施工和特种作业，未采取有效措施保证安全生产。 未严格落实企业安全生产主体责任，对所属项目部疏于管理，项目经理部相关人员未全面落实全员安全生产责任制；对专业分包单位违法出借资质的问题失察；对特种作业人员准入审核把关不严，对作业现场高处作业、吊装作业的安全管理不到位；仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程进行管理而忽略对危险性较大的分部分项工程的管理，且没有根据工程进度对危险性较大的分部分项工程进行动态风险识别；未及时消除施工现场事故隐患。 对下辖项目部疏于管理；对施工单位违法借用资质承揽项目的问题失察；未严格审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况；审查施工单位特种作业人员资格不细致，对高处作业人员监管不力；对危险性较大的分部分项工程的安全监管不力。 根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》等法律法规之规定，对事故责任单位和责任人员提出如下处理建议： 张某国，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目部工人张某国个人安全意识淡薄，在未持有任何特种作业操作证且被吊管道两端未设置溜绳的情况下，违规用手推动被吊物体 ；对事故发生负有直接责任。因其已死亡，建议免予追究责任。1.宋某洋，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目部实际负责人 以个人名义借用企业资质，违法对外承揽建设工程；项目执行期间，未严格按照安全技术规范组织施工；招揽并使用无特种作业资格人员从事特种作业活动；未依法依规组织危险性较大的分部分项工程施工和开展特种作业；未采取有效措施保证安全生产并及时消除生产安全事故隐患；对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款 之规定，宋某洋涉嫌重大责任事故罪。依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条第一款 之规定，建议移交公安机关依法处理。2.王某，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目部施工负责人 组织无特种作业资格人员从事特种作业活动；组织使用不具备安全生产条件的随车吊进行管道吊装作业；未依法依规组织危险性较大的分部分项工程施工和开展高处作业，未采取有效措施保证安全生产；对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，王某涉嫌重大责任事故罪。依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条第一款之规定，建议移交公安机关依法处理。3.田某虎，江苏汉皇公司马钢炼焦总厂焦炉异地大修升级改造项目部专职安全员 未严格履行安全生产管理人员职责，督促检查现场安全生产工作不到位；对无特种作业资格人员从事特种作业活动未予监管；未按规定对危险性较大的分部分项工程进行安全管理；未及时排查出生产安全事故隐患；对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，田某虎涉嫌重大责任事故罪。依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条第一款之规定，建议移交公安机关依法处理。 违反起重吊装作业安全操作规程，使用不具备安全生产条件的随车吊进行管道吊装作业；看到张某国身体向外前倾似要坠落，遂操作随车吊快速“起钩”将吊物猛地往上抬，导致被吊管道猛地向上弹跳，并在落下后大幅度摆荡，砸中张某国佩戴的安全帽，将张某国安全帽左后侧帽衬砸坏，安全帽从张某国头部脱落；对事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，仝某涉嫌重大责任事故罪。依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条第一款之规定，建议移交公安机关依法处理。 要深刻吸取此次事故教训，立即对违法出借资质、允许个人挂靠等违法问题开展整改；要建立健全并严格落实企业安全生产责任制，严防同类事故发生。 要牢固树立安全红线意识，落实企业安全生产主体责任，要认真吸取事故教训，召开警示教育会议，深刻剖析事故原因及本公司暴露出的问题。加强对从业人员的管理和安全教育培训。要加强外协单位及作业人员的资质审核，杜绝分包单位违法出借资质和无证上岗的行为。加强对分包单位安全生产的指导、监督，实行安全生产的统一管理，切实落实全程安全监管，杜绝类似事故再次发生。要健全完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制，推动企业安全生产责任全员全岗全覆盖。 要准确把握工程总承包内涵，高度重视总承包工程安全生产管理的重要性，保障安全生产投入，完善规章规程，健全制度体系，加强全员安全教育培训，按照工程总承包企业对工程总承包项目质量和安全全面负责的原则，扎实做好各项安全生产基础工作。要全面推行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控，逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任，尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和部位的重点管控。 要认真吸取此次事故教训，坚决贯彻落实《建设工程安全生产管理条例》《建设工程监理规范》的有关要求，严格履行现场监理职责，审查施工作业队伍资质，督促施工单位按照合同要求对作业人员资格严格把关，严禁不具备资格和能力的队伍及人员进场施工。要加强监理人员安全生产教育和培训，提高监理人员业务技能。对发现的隐患问题要立即责令施工单位整改到位，并及时向建设单位报告。 一是要切实履行属地安全生产监管职责，对冶金建设工程的施工关键部位、危大工程、特种作业等开展针对性地日常安全检查；二是要进一步严格审查特种作业人员持证情况，加强督促施工单位落实危险性较大的分部分项工程安全管理措施；三是立即组织对在建工程按照马钢股份公司下发的《工程项目安全合署管理标准》和《工程项目安全标准化管理办法》的相关要求开展自查自纠，确保隐患整改到位形成闭环；四是加强施工现场组织协调，强化过程管控，督促施工单位严格按照安全操作规范要求进行作业，对作业人员违章行为要及时制止和督促整改，确保现场作业安全有序。 技术改造部作为马钢股份公司冶金建设工程项目牵头抓总的部门，一是要切实提高“三管三必须”的意识，进一步贯彻落实全员安全生产责任制，形成事事抓安全、时时抓安全的责任传导机制，将安全生产的责任层层分解，横向到边，纵向到底；二是要学习领会《安徽省住建厅关于进一步加强工程质量安全管理工作的通知》精神，进一步加深对“建设单位是工程质量安全的首要责任单位，对工程质量安全负总责”的认识和实践程度，切实加强冶金建设工程安全监管；三是要对各个在建工程项目的专项施工方案（安全技术措施）落实情况开展专项督查，进一步将安全标准化工地建设和项目三方安全合署办公两项工作推向深入。
