台州卓诚新能源技术有限公司“1.8”机械伤害事故调查报告
2019年1月8日14时30分左右，台州卓诚新能源技术有限公司一名员工在操作削片机过程中发生机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，天台县安监局根据天台县人民政府《关于授权天台县安全生产监督管理局牵头成立一般事故调查组权限的批复》（天政函〔2008〕6号）的规定，牵头组织县公安局、县总工会、县人社局、福溪街道等部门（街道）有关人员组成事故调查组，对事故经过、事故原因以及事故责任进行了调查和分析，形成以下事故调查报告。
一、事故发生单位概况
（一）企业基本情况
台州卓诚新能源技术有限公司注册住所地为天台县福溪街道蟹渚村。法定代表人：许尚合，经营范围：生物质颗粒燃料研发、制造、销售；机械设备及配件、金属制品制造、销售。主要产品是生物质颗粒，2018年产值约500万元，从业人员总人数4人。
（二）事故发生车间基本情况
事故发生车间为粉碎车间，该车间主要设备有削片机（BX216型鼓式削片机）、粉碎机，铲车和一些辅助设备，削片机转轴与传送带部位缺少防护措施。生产工艺为：削片工将粗木料送到削片机传送带上，削片机将粗木料切成片状，粉碎工再驾驶铲车将片状木料送到粉碎机完成粉碎。
（三）企业安全生产基本情况
台州卓诚新能源技术有限公司法人代表为许尚合，2018年7月接手该公司，无安全生产主要负责人证书；日常生产管理为汤有兴（股东之一），无安全生产管理人员证书；无安全生产隐患排查记录；无应急演练记录；企业安全生产规章制度和操作规程未张贴在生产车间；企业未对员工进行专门的安全教育培训，无员工安全生产教育培训记录。
二、事故发生经过和事故救援情况
2019年1月8日13时，崔显龙和仵清春到粉碎车间开始工作。14时30分左右，崔显龙在进行削片工作时不慎被卷入削片机转轴和传送带之间，14时36分，粉碎工仵清春经过削片机时看见崔显龙右手被卷断在地上，左手卷在机器里，人仰躺在传送带上，于是马上跑到机器操作台按下急停开关进行急停，然后通知老板汤有兴说崔显龙出事了。14时37分汤有兴、郑端祥赶到现场，看到现场情况后郑端祥马上拨打120求救，汤有兴、仵清春和当时送货到厂里的蒋定泉三人一起用刀割断传送带方便后续救助。14时51分，120急救车赶到现场，急救人员检查崔显龙基本已没有生命体征，因仍无法将崔显龙从削片机救出，于是急救人员拨打119求助。14时59分，消防人员赶到现场后将崔显龙从削片机救出，急救人员再次检查确认崔显龙已死亡。
三、事故造成的人员伤亡情况
本次事故共造成1人死亡。
死者：崔显龙，男，43岁，家庭住址湖北省建始县三里乡大沙河村一组29号，身份证号码：422822********3017，台州卓诚新能源技术有限公司员工。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
1、粉碎车间削片机转轴与传送带部位无防护措施，致使崔显龙在工作时不慎被卷进削片机最终导致其死亡，这是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、企业日常生产管理未落实到位，未采取有效管理措施消除安全生产事故隐患，这是事故发生的主要原因。
2、企业安全生产教育培训未落实到位，未对从业人员进行安全生产教育培训，这也是事故发生的原因之一。
综上所述：这是一起一般生产安全责任事故。
五、对有关责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1、许尚合，台州卓诚新能源技术有限公司法定代表人，未履行法定责任督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对此事故负有责任，建议相关部门依法给予行政处罚。
2、台州卓诚新能源技术有限公司,未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训，未采取措施消除事故隐患，对此事故负管理责任，建议相关部门依法给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施建议
（一）台州卓诚新能源技术有限公司及主要负责人要全面落实主体责任，按照法律法规和相关行业标准，结合公司实际情况开展员工安全生产教育培训和日常隐患排查，尤其是要加强作业现场安全管理，针对削片机等设备的传动部位要确保防护措施防护到位，完善现场危险部位警示标识，整改完成并通过第三方专业机构评价确定问题整改后方可恢复生产。
（二）福溪街道要吸取此次事故教训，加强对存在传送带企业的日常监管，尤其要督促企业开展针对性的安全生产教育培训、隐患排查治理等工作，加大对存在类似风险企业的执法检查力度，督促其及时整改到位以落实主体责任。
（三）各乡镇（街道）要做到举一反三，开展对存在机械传动设备企业的专项整治行动，督促企业全面落实安全生产主体责任，要求安全生产网格员加强安全生产专业知识学习强化自身业务能力，并定期检查所属网格生产经营单位，督促其做好安全生产工作，确保安全生产。
台州卓诚新能源“1.8”机械伤害事故调查组
2019年2月18日