2022年8月15日15时10分许，某钢企热轧厂维检作业区主任师凤某龙接到现场反馈F1轧机出口导卫切水板不能完全贴合轧辊，下辊表面氧化膜剥落，计划进行更换，需提前准备备件。因切水板没有现成的备件。 15时39分，凤某龙电话通知郭某组织人员到备件存放区拆解导卫切水板。 15时55分，郭某带领员工张某、陈某博开始进行切水板拆解作业，因切水板下方区域较为狭窄，郭某、张某探身进入切水板下方使用工具拆解固定销轴，陈某博负责传递工具。 16时15分许，由于拆解切水板固定轴销过程中未对切水板采取可靠的稳固措施，导致切水板失衡掉落， 将郭某压在切水板下方（见图四），后经医院抢救无效死亡。 员工违反公司《出口导卫板离线拆除作业标准》第2项“导板固定：使用倒链、钢丝绳、 卸扣系住导板工艺孔位置，使用倒链使得钢丝绳微微受力，防 止出现滑脱”的相关规定，在拆解导卫切水板作业过程中未对切水板采取可靠稳固措施，导致连接切水板的两个轴销拆除后， 切水板失衡掉落。 2.作业过程中的风险管控不到位。作业人员虽对临时性安排的工作任务进行了风险辨识，但作业过程中仍未采取可靠的安全措施。 3.安全检查和隐患排查不到位。热轧厂相关人员未能有效发现、制止作业人员违反《出口导卫板离线拆除作业标准》的违规作业行为。 4.对作业人员培训不到位。员工安全生产教育培训不深入、不到位，培训效果不佳，导致作业人员安全意识淡薄，在对导卫切水板拆解过程中未采取可靠的稳固措施，存在严重的麻痹 思想，侥幸、图省事心理。针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全管理主体责任，举一反三，严防此类事故再次发生，提出以下防范措施和建议： （一）要进一步加强从业人员安全教育培训， 切实提高员工的安全意识，消除员工侥幸心理，严格执行各项 安全管理制度、岗位安全操作规程，严禁违规、违章作业；要 加强班组长的专项培训、监督和培养，切实提高班组长安全素 质。 （二）要进一步加强检维修作业的安全管理， 持续细化、完善检维修作业标准，严查作业实施过程中的风险 分析、安全措施、现场技术交底等环节，严格落实各项安全操 作规程，加大对员工违规、违章行为的查处力度，坚决杜绝员 工习惯性违规、违章行为。 （三）地方政府及有关部门要严格落实属地管理和“三个必 须”规定，强化红线意识，坚守底线思维，落实落细监管责任，督促企业认真履行主体责任，坚决防范事故的发生。
