湘潭恒达立涂装工程有限公司 “7·24”起重伤害事故调查报告
2021年7月24日15时23分，湘潭电机股份有限公司结构件事业部焊装二车间内发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失220万元。
2021年7月29日由市应急管理局牵头组成事故调查组对该起事故进行调查，调查组初步认定该事故系特种设备事故。8月16日，市人民政府批准组成由市市场监督管理局牵头，市应急管理局、市公安局、市总工会、岳塘区市场监督管理局为成员的事故调查组，同时报告市纪委监委。
事故调查组依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全事故报告和调查处理规定》，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在前调查组调查工作基础上进一步调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。
调查组认定，湘潭恒达立涂装工程有限公司“7·24”起重伤害事故是一起特种设备一般责任事故。
一、事故有关情况
（一）事故发生单位基本情况
1.湘潭恒达立涂装工程有限公司（以下简称恒达立公司）
恒达立公司成立于2012年3月9日，为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人邱绍仁（注册地址：湘潭市岳塘区中洲路街道书院路26号湘电友谊1号综合楼0701008室；注册资本500万元；统一社会信用代码：914303005910290665）。经营范围：住宅装饰和装修；涂料装饰活动；金属表面处理；专用设备修理；五金产品、电子产品、建筑材料、金属材料、机械设备、环氧漆固化剂、环氧漆稀释剂、环氧烘漆、环氧防腐漆、环氧富锌底漆、环氧醇酸烘漆、环氧磁漆、环氧清漆、环氧树脂、醇酸清漆、醇酸烘漆、醇酸漆稀释剂、醇酸树脂、聚氨脂树脂清漆、聚氨脂树脂、聚氨脂涂层胶、7110甲聚氨脂固化剂、聚氨脂漆稀释剂、丙烯酸底漆、丙烯酸磁漆、丙烯酸烘漆、丙烯酸清烘漆、丙烯酸稀释剂、BA-01底漆固化剂、C-60面漆固化剂、P0880清漆、2800稀释剂（《危险化学品经营许可证》有效期至2022年1月16日）的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司具有危险化学品经营资质（资质的证号：湘潭-岳安经（乙）字[2021]069）。
恒达立公司成立了安全生产委员会，由公司董事长邱邵仁担任主任，公司总经理陈春虎、副总经理丁扣平（无特种设备安全管理员和作业人员证）为副主任，日常安全管理工作由丁扣平负责。制定了《安全生产责任制》《现场安全文明生产制度》《现场学习培训制度》《安全检查制度》《现场隐患排查制度》《事故报告及处理制度》《安全奖惩制度》等安全生产规章制度，制定了《桥式起重机司机岗位安全操作规程》《天车指挥安全规程》等特种设备操作规程。公司对员工进行了安全教育培训，对生产车间开展了日常安全检查，对发现的问题按公司内部规定进行了处罚。该公司无登记注册的特种设备，公司聘用了4名起重机司机、3名司索工（均持有特种设备作业人员证），通过合同租赁了湘电股份老厂房内的3台起重机（单位内编号分别为：211-52G、211-078、219-115G），与湘电股份结构件事业部焊装二车间共用1台起重机（单位内编号：211-53G）。但公司无特种设备安全管理人员；无安全教育培训制度，未单独组织作业人员的安全教育培训；特种设备作业人员配备不齐，不能适应生产需求；未建立安全应急预案、隐患排查整改台帐；特种设备安全操作规程内容不完善，实际操作指导性不强。
2.湘潭电机股份有限公司（以下简称湘电股份）
湘电股份成立于1999年12月26日，为其他股份有限公司（上市）,法定代表人周健君，住所为湖南省湘潭市下摄司街302号，注册资本壹拾壹亿伍仟肆佰玖拾伍万壹仟玖佰元，统一社会信用代码914303007170467196。公司辖有电机事业部、结构件事业部、特种电气事业部、电气事业部、物资供应分公司、湘电集团风能有限公司、湘电集团长沙水泵厂有限公司、湘电集团进出口有限公司、湘电集团广东销售有限责任公司、湘电集团上海销售有限责任公司等实体，湘电股份的实际控制人为湘电集团。
湘电股份成立了特种设备安全管理机构，董事长周健君为主要负责人，安全管理负责人为副总经理廖劲高，制定了《特种设备安全管理制度》《特种设备作业人员安全管理制度》等特种设备安全生产管理制度和《桥式起重机操作规程》《起重机司机安全技术操作规程》《起重指挥司索工安全技术操作规程》等操作规程，建立了特种设备应急预案、特种设备安全管理人员和作业人员管理台账。下属结构件事业部由总经理李利民主持全面工作，由副总经理陈钊分管安全生产工作，安全主管龚亚锋是专职安全员，设备主管何异郴负责特种设备的安全管理。该单位下设4个车间、6个管理部门，对员工定期组织安全教育培训，对生产车间开展了日常安全检查和专项检查，对发现的问题按公司内部规定进行了处罚。但湘电股份结构件事业部内部未签订安全生产责任状，未建立特种设备隐患排查整改台帐、维护保养要求、日常检查巡查制度和异常情况处置规定。
3.湘电股份与恒达立公司的合作情况
2020年4月1日，恒达立公司中标湘电股份钢构件焊后处理工序外委项目（项目编号：JGB2004050（N）），并签定了书面的《承揽合同》，合同编号为JG-2021-2-B-0104（06-W-B）。双方在合同中明确了承揽业务范围：钢构件焊后处理工序抛丸、喷丸、清理、底漆、平整化，价格包含生产/加工成本（费用）、管理费用、包装、运输、现场安全调试等一切与产品交付及后期服务在内的一切费用。从《关于湘潭恒达立涂装工程有限公司承接后处理工序的情况说明》中可以看出，湘电股份结构件事业部焊装二车间大冷作班200t油压机完成校正工序，也就结束了该产品的制作工序，进入后处理工序外委环节，之后就由恒达立公司派人将异步机座从原预处理厂房吊运至电动平板车上转入后处理厂房进行处理。
4.恒达立公司与起重机班、冷作班组的雇佣关系
2020年4月，恒达立公司因为员工辞职而造成起重机司机人手不够，分管生产与安全的副总经理丁扣平在未与湘电股份沟通协调的情况下，私下与湘电股份焊装二车间起重机班班长杨琳就外委工件的吊运达成口头协议：恒达立公司每个月支付2000元现金给杨琳（2021年7月起改为微信支付，当月微信支付给杨琳1500元，起重机班组每人每月分得150元，剩余500元约定过段时间再行支付），由起重机班组负责将需要恒达立公司抛丸的工件吊运至焊装二车间焊接区与涂装区交界处，置于该区域的电动平板车上。恒达立公司与湘电股份焊装二车间起重机班组员工构成临时雇佣关系。
2021年6月，恒达立公司辞退了聘用的起重指挥作业人员后，开始出现需要转运的产品无人吊挂问题，2021年7月7日，湘潭恒达立向湘电股份结构件事业部提交《关于结构件事业部后处理工序的阶段报告》中就提到没有找到合适的司索工和起重机司机，希望结构件事业部进行统一管理，他们愿意支付费用，但直至“7·24”起重伤害事故发生，结构件事业部一直没有作出回应。期间，丁扣平私下找到焊装二车间大冷作班班长贺钢，请他们帮忙吊挂，并承诺从8月份起，将按月支付报酬。恒达立公司与焊装二车间大冷作班基于业务需要构成临时雇佣特定人员的行为。
（二）事故现场概述
事故发生在湘电股份结构件事业部焊装二车间原预处理厂房西南角。事故地点有合同约定共用的桥式起重机一台（使用登记单位为湘电股份有限公司，设备型号为QD20/5-22.5A5；设备注册代码：40104303002004111081，湖北银轮蒲起机械有限公司制造，2004年12月01日投入使用，产品编号为047，单位内编号为211-53G；上次定期检验日期2020年12月16日，下次检验日期2022年12月，检验结论为合格）。起重机下方地面上停放着一台运送工件的电动平板车，外形尺寸：4000*2000mm；平板车距地面高度：640mm。平板车的南侧有两台倾翻的异步机机座，其中一台异步机机座（以下简称机座）的产品型号为YXSPKK450-4；外形尺寸：1675*1000*950mm；净重：650kg。另一台机座的产品型号YSPKK450-2；外形尺寸：1650*1000*960mm；净重：815kg（见事故现场示意图）。
（四）事故发生经过
2021年7月24日下午，恒达立公司拟从湘电股份结构件事业部焊装二车间原预处理产品区通过共用的一台桥式起重机（产品编号为047）将需要抛丸的异步机机座吊运到电动平板车上，再由电动平板车将机座运输到后处理厂房的抛丸、涂装区进行加工。恒达立公司副总经理丁扣平请湘电股份结构件事业部大冷作班班长贺钢派员协助。下午15时左右，贺钢安排班组人员申雄伟（起重机械指挥Q1证，证号：430304196807151037，有效期至2024年9月）、何大庆（无特种设备作业人员证）吊运工件，申雄伟负责挂钩、何大庆协助，申雄伟将2台异步机机座叠加挂在起重机索具挂钩上，然后指挥起重机司机何青萍（起重机司机Q2证，证号：430304196605041024，有效期至2024年9月）将2台机座吊起。当机座吊运到停靠在原预处理厂房西南角的电动平板车上方时，丁扣平上前拖扯机座，进行位置调整，并指挥何青萍下降吊运的机座，同时叫路过的恒达立公司油漆工石科锋（无特种设备作业人员证）帮忙拖扯。15时23分，被吊运的2台异步机机座在下落到平板车的瞬间发生倾翻，石科锋侥幸躲开，丁扣平躲闪不及，被上面的机座砸到胸口倒地，下面的机座压到双脚。
（五）应急救援情况
事故发生后，申雄伟立即指挥吊车将压在丁扣平双脚上的机座移开，石科锋等人在查探了丁扣平伤势后，随即拔打了120急救电话。15时37分，120急救车辆将丁扣平送往湘潭市第一人民医院进行救治，经诊断为：创伤性休克、左侧胸腹部外伤、多发骨折、肺挫伤、血气胸等，17时31分左右因伤势过重经医院抢救无效宣布死亡。
二、事故原因分析
（一）直接原因
1.违章指挥。一是丁扣平无证指挥机座吊运。二是丁扣指挥吊运的过程中没有与吊物保持一定的安全距离。三是丁扣平违章向外拖扯吊物，同时在工件下落的过程中没有观察上下机座重心是否平稳，导致工件在下落的过程中发生倾翻。
2.违章操作。一是作业人员申雄伟、何大庆未按照起重指挥司索工安全技术的相关要求，将2台没有进行捆绑的机座叠加在一起进行吊运，导致上方机座在吊运过程中发生重心偏移。二是起重机司机何青萍操作中未执行起重作业中关于工件坚固不牢不平衡而可能滑动不吊、多人指挥信号不明不吊等有关规定，导致吊运的工件发生倾翻。
（二）间接原因
1.恒达立公司安全生产主体责任不落实。一是现场安全管理不到位。恒达立公司从事特种设备作业时，未尽到安全管理责任，未及时发现和有效制止未按规定捆绑、违章拖扯和无证指挥、多人指挥的违章行为。二是特种设备安全管理机制不健全。该公司未配备特种设备安全管理人员，未安排有资质的特种作业人员负责起重机械的吊装和指挥。三是安全培训教育不到位，没有对雇佣的湘电股份起重机班、冷作班组起重作业岗位相关人员进行必要的安全技能培训，起重从业人员不具备必要的作业安全意识和安全防护能力。四是特种设备操作规程不完善，公司制定的《桥式起重机司机岗位安全操作规程》《起重机指挥安全规程》实际操作指导性不强。
2.湘电股份安全管理责任落实不到位。一是作为特种设备产权单位和使用登记单位，对于公司班组人员承揽私活使用本公司起重机械的情况没有及时掌握和有效处置，设备管理存在漏洞。二是现场安全管理不到位，日常检查巡查制度不落实，没能及时发现并制止交叉作业场所的违章行为。
三、责任认定及处理建议
（一）建议依法不再追究责任人员
丁扣平，恒达立公司副总经理。丁扣平作为公司负责安全管理的人员，违反了《特种设备安全法》关于“特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作”的要求，无证指挥起重作业；未按照《起重指挥司索工安全技术操作规程》中关于“起重吊物时，司索人员应与吊物保持一定的安全距离”“卸往运输车辆上的吊物，要注意观察中心是否平稳，确认不致倾倒”的相关规定，强行拖扯吊物致工件倾翻，致使其被工件砸中死亡，对事故的发生应负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
（二）建议依法追究刑事责任人员
1.申雄伟，湘电股份结构件事业部焊装二车间起重指挥作业人员，恒达立公司临时雇佣作业人员。在承担起重作业指挥司索工时违反《起重指挥司索工安全技术操作规程》中关于“起吊物件时，捆绑不牢或脱钩、脱扣、斜拉歪吊不能吊运”的规定，没有对吊运的机座进行捆绑，从而导致事故的发生，对事故负主要责任。建议由市场监管部门依据《特种设备安全法》第九十二条的规定，吊销其《特种设备作业人员证》。依据《特种设备安全法》第九十八条、《特种设备安全监察条例》第九十条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
2.何青萍，湘电股份结构件事业部焊装二车间起重机司机，恒达立公司临时雇佣作业人员。何青萍在进行起重作业时违反了《起重机司机安全技术操作规程》中关于“工件坚固不牢不平衡而可能滑动不吊”“多人指挥、信号不明不吊”的有关规定，从而导致事故的发生，对事故负有主要责任。建议由市场监管部门依据《特种设备安全法》第九十二条的规定，吊销其《特种设备作业人员证》。依据《特种设备安全法》第九十八条、《特种设备安全监察条例》第九十条的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
（三）建议依法追究责任的单位及个人
1.恒达立公司，一是没有严格落实安全生产主体责任。公司虽然制定了安全生产等规章制度，但这些制度过于简单，且没落实到实处。二是未落实特种设备安全主体责任，公司虽然自身没有特种设备，但通过合同租用了湘电股份的起重机械，应该履行特种设备安全管理的主体责任，明确安全管理人员。三是未尽到安全管理责任。公司未按规定安排持证人员从事起重吊运作业，对临时雇佣的起重机班组、冷作班组没有尽到安全管理责任和义务，没有及时发现并制止违章作业。四是安全教育培训不到位。公司所有培训都是与湘电股份一起培训，没有有效保证从业人员具备必要的作业安全意识和安全能力。恒达立公司应对该起事故负主要责任。建议由市场监管部门依据《特种设备安全法》第九十条第一款给予处罚。
2.邱绍仁，恒达立公司董事长。作为公司安全管理的主要负责人，应当对其单位所使用的特种设备安全节能负总责。其未依法履行安全生产第一责任人的职责，没有组织制定本单位特种设备安全管理制度，落实特种设备安全管理机构设置，未按规定配足配齐特种设备操作人员和安全管理人员，公司安全生产主体责任不落实，安全责任不明晰，安全管理混乱，对此次事故发生负有主要领导责任。建议由市场监管部门依据《特种设备安全法》第九十一条第一款给予行政处罚。
3.唐振湘，恒达立公司兼职安全员。履行安全生产职责不到位，没有有效发现和制止公司特种设备使用管理存在的问题，基于其当天休息不在现场，对该起事故负次要责任。建议由恒达立公司依据本公司相关规定对其进行处理。
4.石科锋，恒达利公司油漆工。在吊物下落过程中违规拖扯工件，基于其未取得《特种设备作业人员证》，又是路过被丁扣平叫过去帮忙的辅助操作人员，对事故的发生应负次要责任。建议由恒达立公司依据本公司相关规定对其进行处理。
5.陈钊，湘电股份结构件事业部副总经理，分管安全生产工作。对安全生产重视不够，未认真落实安全生产责任制，对现场安全管理检查督促不到位，未及时发现和纠正焊装二车间班组人员承揽私活的安全漏洞,对本次事故应负领导责任。建议由湘电股份依据本公司相关规定对其进行处理。
6.龚亚锋，湘电股份结构件事业部安全主管。对公司作业人员安全监管不力，现场安全管理不到位，未及时发现和纠正焊装二车间班组人员承揽私活的安全漏洞，对该起事故负有次要责任。建议由湘电股份依据本公司相关规定对其进行处理。
7.何异郴，湘电股份结构件事业部生产供销部设备主管，未认真落实特种设备的安全管理制度，没有组织隐患排查，及时发现并制止公司特种设备在使用过程中的违规行为，对本次事故应负次要责任。建议由湘电股份依据本公司相关规定对其进行处理。
8.杨琳，湘电股份结构件事业部焊装二车间起重机班班长，恒达立公司临时雇佣作业人员。违章私自组织起重机班组承揽恒达立公司吊运业务，对其班组人员的安全管理和安全教育不到位，对事故负有次要责任。建议由原用人单位湘电股份依据本公司相关规定对其进行处理。
9.贺钢，湘电股份结构件事业部焊装二车间大冷作班班长，恒达立公司临时雇佣作业人员。违章私自组织大冷作班班组承揽恒达立公司司索工业务，对其班组人员的安全管理和安全教育不到位，对事故负有次要责任。建议由原用人单位湘电股份依据本公司相关规定对其进行处理。
10.何大庆，湘电股份结构件事业部焊装二车间大冷作工，恒达立公司临时雇佣作业人员。无特种设备作业人员证，违规进行吊运工作，基于其未取得《特种设备作业人员证》，属于辅助操作人员，对事故应负次要责任。建议由原用人单位湘电股份依据本公司相关规定对其进行处理。
四、事故防范和整改措施建议
（一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线
恒达立公司、湘电股份要深刻吸取“7.24”事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要批示指示精神，牢固树立安全发展理念，落实安全生产责任，强化事故防控体系建设。要深入开展安全生产专项整治三年行动，加大隐患排查治理工作力度，确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序开展。
（二）恒达立公司要严格落实企业主体责任，切实增强特种设备安全管理水平
恒达立公司要切实履行企业安全生产主体责任，强化安全意识、责任意识和法律意识，建立健全特种设备使用管理的各项规章制度，按照要求配备持证的特种设备指挥和操作人员，完善特种设备安全操作规程和安全制度，全面加强现场安全管理，切实提升特种设备安全管理水平。要制定适合本单位的各项作业规程，对作业人员现场作业情况及时进行安全监督检查，及时制止违章作业行为。要持续开展特种设备安全培训教育，提高特种设备作业人员的操作水平和安全意识。
（三）湘电股份要进一步加强对承包单位的安全监管，切实强化特种设备使用主体责任
湘电股份要深刻吸取事故教训，对照《特种设备安全法》等法律法规以及《特种设备使用管理规则》的规定，切实承担特种设备使用的主体责任，完善特种设备安全管理工作机制。要将业务、劳务外包单位特种设备的使用统一纳入本单位日常安全管理范围，或者根据符合法律规定的合同关系办理使用登记变更手续，不得将设备发包、出租或者委托不具备作业能力的单位和个人。要加强公司内部人力资源及设备设施的监督管理，杜绝特种设备作业人员被私下雇佣和特种设备管控外使用的问题。
（四）严格落实部门监管职责，切实强化责任担当
各有关职能部门要强化责任担当，要在各自所管辖的行业领域内，按照安全生产专项整治三年行动的部署，深入开展安全生产风险隐患“大排查大管控大整治”、“打非治违”专项行动和“强执法防事故”行动，督促企业全面履行安全主体责任，坚持问题导向、深化隐患排查，对非法违法、违规违章行为严惩，形成依法严格监管执法的高压态势。（来源：湘潭市市场监督管理局）