某发电公司“10•24”人员触电身亡事故

   某公司检修维护部拟开展6kV01A段母线绝缘套管更换作业，办理了电气第一种工作票，编号SWMG-2019-10-47162，工作票负责人为某乐（电气高压班技术员），工作班成员为王某（死者，男，29岁，电气高压班班长）、某峰、闵某、徐某某、刘某、秦某某等6人。王某同时兼任工作票签发人。秦某某未参加现场作业工作。

  10月24日上午，运行人员按工作票要求，将公用6kV开关室内6kV01A段母线由冷备用转检修，并按工作票要求执行了安全措施。  10时13分，工作票许可人刘某明与工作票负责人某乐共同检查了安全措施，履行了开工手续。

  10时20分，工作负责人某乐按工作票要求，在公用6kV开关室内向工作班成员进行了安全交底，布置了工作任务。随后正式开始作业，某乐带领闵某、徐某某在6kV01A段01A-13、01A-14、01A-15间隔柜顶上拆卸上盖板，刘某拆卸上述间隔的后柜门，王某与某峰配合完成了检修工具和3只绝缘套管的传递工作。此后，王某带领某峰进行了6kV01A段工作电源进线601开关的预试工作，该作业不在工作票范围内。601开关柜上触头连接6kV01A段母线，不带电；下触头连接#01高备变低压侧A分支，带电。开关拉出后，上、下触头均由活门挡板隔离。

  11时10分，某峰按照王某安排对601开关进行清灰作业。现场作业人员听到响声，发现王某上半身处于601开关柜内，右手臂和安全帽着火，初步判断发生了人员触电，立即组织开展灭火与救援。到作业现场检查的检修维护部电气主管曹健立即对王某进行心肺复苏，同时拨打了120急救电话。

  11时35分，救护车抵达现场，将伤者王某送往市中心医院抢救。

  12时32分，王某经抢救无效死亡。。

（一）直接原因

   工作班成员王某在安全条件不满足的情况下，违章进入电压等级为6kV的601开关柜，触碰带电的下触头，发生触电事故。

（二）间接原因

  1.工作班成员擅自扩大工作范围。6kV01A段母线绝缘套管更换工作票并不包含601开关预试任务。王某作为工作班成员，擅自扩大工作范围，增加工作内容，违反《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》第5.3.11条“在工作票停电范围内增加工作任务时，……若需变更或增设安全措施，应填用新的工作票”之规定。

   2.现场作业监护不到位。工作票负责人某乐未对现场作业人员进行有效监护，未及时发现和制止王某超出工作范围作业，违反《电力安全工作规程-发电厂和变电站电气部分》第5.6.2条“工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班成员进行监护。……部分停电时，只有在安全措施可靠，人员集中在一个工作地点，不致误碰有电部分的情况下，方可参加工作”之规定。

  3.现场安全措施不完善。许可人刘某明对工作票安全措施审查不严，未补充必要的安全措施；在会同工作票负责人核验安全措施时，未对工作地点保留带电部分或注意事项进行指出说明，违反了《电力安全工作规程-发电厂和变电站电气部分》第5.4.3条c款工作票许可人“对工作票所列内容有疑问，应向工作票签发人询问清楚，必要时应要求补充”之规定。

  1.某公司工作票制度形同虚设，票权人均未按规定履行职责。工作票签发人未对工作地点保留带电部分进行风险辨识、制定安全措施。工作票许可人未对工作地点保留带电部分进行说明、补充安全措施。工作负责人直接参加检修作业，未有效履行监护职责，未及时发现、制止工作班成员的违章行为。工作票签发人同时担任工作班成员，擅自扩大工作范围，违章作业。

   2.安全意识淡漠，对集团公司安全管控基本要求有章不循。死者王某作业前未填写人身安全风险分析预控本，未执行“没有风险分析不进入现场，没有风险分析不开展作业”的要求。

   3.安全生产组织分工不合理，安全生产责任不能有效落实。

   4.没有认真吸取历史事故教训，再次发生人身伤亡事故。在2018年发生两起人身伤亡事故后，未有效落实事故调查“四不放过”要求，事故警示教育流于形式，未深刻汲取事故教训，未扎实提升安全生产意识，工作票制度、员工人身安全风险分析预控管理办法等基本制度没有得到有效贯彻、严格执行。