四川某垃圾焚烧发电项目“1.2”一般高处坠落事故调查报告

202212日下午1710分许,巴中市城市生活垃圾焚烧发电项目新建工程钢结构工程发生一起死亡1人的安全事故。钢结构安装工人张某某在离地面高约51.85米的锅炉间屋面收拾工具时,踩断采光瓦,从采光瓦断裂形成的缺口处坠落至地面,当场死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,巴中市巴州区人民政府成立了巴中市城市生活垃圾焚烧发电项目新建工程钢结构工程“1.2”一般高处坠落事故调查组。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下:


一、事故责任单位基本情况、工程概况及合同履行情况


(一)徐州某钢结构有限公司。企业类型:有限责任公司(自然人独资);成立日期:20170623日;经营范围:钢结构、网架销售、安装;建筑劳务分包;房屋建设工程、室内外装饰工程、建筑智能化工程、园林绿化工程、幕墙工程、防腐保温工程、防水工程设计、施工;建材、金属材料、门、窗、五金产品、电子产品、建筑工程用机械设备及配件、矿山机械设备及配件销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。


(二)工程概况、合同签订及履行情况


巴中市城市生活垃圾焚烧发电项目新建工程钢结构工程。该建设项目建设单位为巴中某环保发电有限公司,监理单位为某建设研究院有限公司,总承包单位为中国某建设有限公司,分包单位为苏州某装饰股份有限公司,劳务施工单位为徐州某钢结构有限公司。

总承包单位中国某建设有限公司与建设单位巴中某环保发电有限公司签订《巴中市城市生活垃圾焚烧发电项目新建工程合同协议书》,合同约定由中国某建设有限公司承担巴中市城市生活垃圾焚烧发电项目新建工程土建部分(主厂房、烟囱等)和配备系统(垃圾接受及进料系统、辅助燃料系统等)的总承包施工。

总承包单位中国某建设有限公司与分包单位苏州某装饰股份有限公司签订了《巴中市城市生活垃圾焚烧发电项目新建工程钢结构工程分包合同书》。该合同约定由苏州某装饰股份有限公司承担巴中市城市生活垃圾焚烧发电项目新建工程钢结构工程施工。

分包单位苏州某装饰股份有限公司与劳务施工单位徐州某钢结构有限公司签订了《劳务施工合同》,合同约定:巴中市城市生活垃圾焚烧发电项目新建工程钢结构工程由徐州某钢结构有限公司施工,并负责工人组织、安全教育培训、安全技术交底、劳动防护用品发放、隐患排查治理、成立安全管理机构,负责钢结构工程施工现场安全管理,负责屋面板辅材的采购和铺设,工期为212天。


二、事故发生经过


202212日下午1710分许,钢结构安装工人张某某在离地面高约51.85米的锅炉间屋面收拾工具时,踩断采光瓦,因其未系安全绳挂钩,所以从采光瓦断裂形成的缺口处坠落至地面,导致其当场死亡。


三、事故报告及救援处置情况


事故发生后,中国某建设有限公司于当日20:25分向巴州区应急管理局报告。巴州区应急管理局接报后,立即指派执法人员赶赴现场,对事故现场进行了实地勘察。后经公安部门现场勘察、调查走访后,排除刑事案件。

在区应急管理局的督促协调下,用人单位徐州某钢结构有限公司积极与死者家属协商,并于2022110日与死者家属达成赔偿协议,赔偿金额128万元,事故善后处置迅速有力,未造成负面社会影响。


四、事故伤亡情况及直接经济损失


事故造成1人死亡,直接经济损失约160万元。

死者基本信息:张某某,男,34岁。


五、事故现场勘验情况


在接到事故报告后,巴州区应急管理局指派执法人员对事故现场进行了勘验,勘验情况如下:

事故发生时间为202212日下午1710分许,发生地点为巴中市城市生活垃圾焚烧发电项目新建工程钢结构工程。事故现场死者坠落点有黄色海绵,黄色海绵上沾有血迹;坠落处旁有一副安全带,一顶破损的白色安全帽,一工具包(据现场人员描述,系从张某某身上取下);根据查阅资料及现场负责人描述,坠落点地面距屋顶约51.85米;事故现场正上方顶棚采光瓦断裂,有一长约1米,宽约0.5米因采光瓦断裂形成的缺口。


六、事故原因分析及性质认定


(一)事故原因

1.直接原因

张某某违反操作规程,在不能承重的采光瓦上行走和在高处作业时未按要求将安全带挂钩挂在安全绳上的行为,是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

徐州某钢结构有限公司未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;高处作业未安排专门人员进行现场安全管理;施工现场未设置安全警示标志和张某某安全意识淡薄是造成此次事故的间接原因。

(二)事故性质

经调查认定,徐州某钢结构有限公司“1.2”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。


七、对事故责任单位的处理建议


经事故调查组分析、讨论认为,该事故属于一般生产安全责任事故,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的规定,作出如下处理建议:

(一)徐州某钢结构有限公司。未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程;未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上设置明显的警示标志;未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品;未安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实,其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条、第三十五条、第四十五条、第四十三条的规定,导致发生死亡一人的生产安全责任事故,建议由巴州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定,对其予以行政处罚。

(二)朱某某,巴中市城市生活垃圾焚烧发电项目新建工程钢结构工程主要负责人。未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患的行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,建议由巴州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,对朱月桥个人予以行政处罚。

(三)鉴于张某某已死亡,建议不予追究其行政责任。


八、事故防范措施


(一)建议徐州某钢结构有限公司认真汲取事故的教训,加强施工现场安全管理工作;加强人员安全培训、教育工作,提高人员的安全意识;提高管理人员的管理水平,培养“安全第一”的管理作风;严格执行安全生产的各项规章制度,加大违章惩戒力度,杜绝违章现象的发生;制定与工作现场相符合的、完善的、可执行的安全措施。

(二)建议行业主管部门、辖区政府加强对主管行业领域和辖区企业的安全监督和检查,加强对企业主要负责人及主管安全的负责人警示教育,督促企业落实安全生产主体责任。



巴中市城市生活垃圾焚烧发电项目新建工程钢结构工程1.2”一般高处坠落事故调查组

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