华北能监局关于包头第一热电厂“3•22”人身伤亡事故情况的通报

3月22日，北方联合电力有限公司所属包头第一热电厂（以下简称“包头一热”）在进行斗轮机检修作业时发生一起一般人身伤亡事故,造成1人死亡。为加强警示教育，防范事故再次发生，现将有关情况通报如下。

一、事故发生情况

3月22日上午9点28分，包头一热输煤检修专业综合班人员办理工作票,工作内容为处理1号斗轮机悬臂皮带输煤槽皮子跑出，工作票登记作业人员有4人。9点45分左右，李某（工作负责人，死者）与一名班组人员先后到达现场，发现1号斗轮机悬臂皮带接头有一处开裂需要处理，两人配合共同启动1号斗轮机悬臂皮带两次后，发现位置仍不合适。9点55分左右，李某离开相关作业人员从皮带位置平台下到地面，安排在地面的一名作业人员监护，自己进行加装可调节皮带托福的准备工作。10点05分左右，李某拆除东侧托福吊耳后爬入上下层皮带之间，准备拆除西侧吊耳，此时皮带突然启动，将李某卡在1号斗轮机悬臂皮带和角钢架之间，现场立即施救并拨打120急救电话。10点40左右，120救护车到达现场，李某经抢救无效死亡。事故具体原因地方政府有关部门正在调查。

二、事故暴露出的主要问题

初步分析事故发生原因，暴露出以下几方面问题。

一是随意扩大工作范围。作业人员现场发现皮带有破损时，增加皮带破损缺陷消除作业，导致作业内容与工作票内容不完全相符。

二是风险辨识不到位.作业开始前未有效辨识临时增加作业内容带来的安全风险，现场班组成员之间也未能有效沟通协调，反映出企业在风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设方面存在明显漏洞和短板。

三是习惯性违章屡禁不止.现场人员在未落实工作票安全措施的情况下盲目作业，反映出企业对习惯性违章失管失察和一定程度的管理跟不上等问题。

三、进一步做好当前电力安全生产工作

1.切实增强警醒意识.当前全国安全生产形势依然严峻，重大以上事故时有发生，党中央、国务院高度重视，多次印发有关通知要求开展隐患排查治理，防范事故风险。“1.12”四川甘孜关州水电站水淹厂房、“2.15”上海外高桥电厂除尘器垮塌等较大人身事故发生后，国家能源局召开风险分析会，部署电力企业防控风险、消除隐患、开展自查。“3•22”包头一热人身死亡事故发生在北京冬奥会保电刚刚结束、企业开展设备春检预试的特殊时期，事故具有警示代表性，必须引起高度警惕，各电力企业要以案为鉴,深入开展反事故警示教育。

2.认真汲取事故教训。各电力企业要认真贯彻落实国家能源局有关工作部署，扎实做好当前事故防范工作。企业负责人要加强组织领导，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，切实采取有力措施，在电力建设施工、机组设备检修消缺等作业过程中，严格落实各级部门的安全生产责任，严防违章作业行为发生。各级安监部门要加强对作业施工现场的检查巡查，对检查发现问题要及时进行严肃处理。外委作业的管理单位要建立完善负面清单，对于屡次出现违章违规行为的外委队伍，要坚决清理出现场。

3.加强班组安全建设。在当前部分发电企业生产经营压力加大的特殊时期，更要妥善处理经济效益和安全生产之间的关系，切实加强安全生产投入，建立健全横向到边、纵向到底的安全网络，加大安全培训教育力度，确保责任落实到班组，责任明确落实到个人，各班组检修作业前要把安全措施和风险点预控措施做到位，现场监护人员要切实负起责任，纠正不合规的操作，防范意外情况发生。

华北局将在后续的监管检查中持续加大行政执法工作力度，对于吸取事故教训不深刻、风险隐患管控不到位、班组建设不规范、现场作业管控不严格的相关企业，将在《华北区域电力企业及主要负责人安全生产主体责任落实情况的通报》中予以点名通报，对于发生生产安全事故的企业将列入重点关注名单管理，并将进一步采取监管约淡、通报批评、行政处罚等措施。