关于内蒙古某电厂“3·22”人身死亡事故的通报
一、电厂基本情况
某电厂装机容量2×300MW，机组年耗煤量约200万吨，输煤系统设计为斗轮堆取料机条形贮煤场，煤场共设置2台悬臂式斗轮堆取料机。1号斗轮机布置在1号、2号煤场煤棚内, 2号斗轮机在3、4号煤场露天布置。事故发生在1号斗轮机悬臂处，在斗轮机司机室下方 15.5米，水平距离约30米。
二、事故经过
2022年3月22日0时30分，运行值班员登记缺陷“1号斗轮机悬臂皮带输煤槽皮子跑出”。
3月22日上班后，输煤检修专业综合班技术员李某（遇难人员，主持班组工作）根据缺陷登记情况安排上票检修。
3月22日9时28分，李某办理工作票准备处理缺陷，工作内容为：处理1号斗轮机悬臂皮带输煤槽皮子跑出。工作负责人：李某，工作成员：姚某、刘某、孙某某。
3月22日9时40分左右，李某与工作班成员姚某先后到达现场，在检查皮带跑偏情况过程中，发现1号斗轮机悬臂皮带接头处开裂，由于两条缺陷属同一设备，同一区域，李某安排姚某，准备同时处理。但开裂位置不方便检修，需要将皮带接头开裂处转动至悬臂皮带机头平台。李某负责启动，姚某负责用拉线开关停止皮带定位，两人配合共同启动1号斗轮机悬臂皮带2次后，位置仍不合适。
约5分钟后，李某安排姚某等待即将到达现场的工作班成员刘某继续配合进行皮带定位工作。之后李某从皮带位置平台离开到达地面后，安排刚到现场的工作班成员孙某某取托辊和梯子，进行加装可调节皮带托辊组（用于调节悬臂皮带跑偏，避免输煤槽皮子跑出）的前期准备工作。孙某某不知道之前李某已安排姚某和刘某继续启动皮带确定位置，姚某向随后到达现场的刘某交代，按照李某的安排继续进行皮带定位工作，姚某不知道李某离开后具体去做什么工作。
3月22日10时左右，李某在轮斗悬臂梁下方安排已取回梯子的孙某某扶梯，李某登梯拆除东侧托辊吊耳后，未采取与拆除东侧吊耳相同的登梯作业方式，擅自爬入上下层皮带之间准备拆除西侧吊耳，同时让孙某某通知刘某不要启动皮带，正在此时，皮带突然启动，将李某卡住。孙某某急忙大声呼叫停止皮带，悬臂皮带随即停运。
当时刘某点动皮带，姚某观察皮带接头开裂处的定位情况，而此时李某与孙某某在悬臂梁与轮斗下方夹角处，处于姚某与刘某的视线盲区（见附图），点动皮带时未发现下方有人。
李某在1号斗轮机悬臂处被皮带和角钢架子卡住后（见附图4），孙某某立即呼喊救人，同时报告输煤检修专业负责人鲍文，鲍文到达现场后采取割断一侧皮带，拆除支撑皮带螺旋除冰器的一侧固定轴承座地脚螺丝及顶丝的方式组织施救，同时拨打120急救电话并汇报相关领导。将李某救下后，送至厂北大门口。10时40分左右，120救护车到达厂门口立即展开紧急抢救，抢救无效死亡。
三、事故处置情况
（一）事故发生后，电厂立即启动《人身事故专项应急预案》，并按照“三个渠道”报告要求及时向应急管理局等相关部门汇报。
（二）立即成立应急指挥机构，开展事故后续处理工作，做好家属安抚，配合政府相关部门开展事故调查取证工作。
（三）全厂立即停止非必要检修作业项目，对事故原因进行深刻反思，加强现场作业风险分析管控，全面开展隐患排查。
（四）全面做好本单位职工思想疏导工作，稳定生产秩序，做好电力热力保供工作。
四、事故原因
（一）直接原因
工作负责人李某在1号斗轮机悬臂皮带安装可调托辊准备过程中，同时安排皮带接头开裂处理准备工作。且在明知悬臂皮带有可能再次启动的情况下，违章作业，擅自钻入上下层皮带之间进行托辊吊耳拆除工作，皮带启动导致李某卡在皮带和角钢架子之间，是造成本次事故的直接原因。
（思考1：典型的违章，个人安全意识极其淡薄，作为工作负责人，安全措施未执行的情况下进入皮带机工作，胆子何其大也！）
（二）间接原因
1.风险辨识和预控措施不到位，作业人员在同一设备上进行两项准备工作，未辩识出皮带突然启动会带来的机械伤害风险。
2.现场工作人员在启动皮带前未对现场进行全面检查，由于视线死角问题，未发现悬臂下方有人工作。
3.“四不伤害”落实不到位，同组工作人员未及时制止李某爬入上下层皮带之间的违章行为。
（思考2：安全不能停留在嘴上和表现在纸上，以会议传达会议，有时软件使用的越多，人越累，越不安全。安全管理人员必须熟悉各种现场，避免官僚主义，实实在在的管理，管好现场才能保障安全。）
五、暴露问题
（一）政治站位低。未能认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神及各级政府、集团公司、北方公司安全要求，未严格落实电力热力保供和春季安全生产大检查要求，干部、职工安全意识淡薄。（思考3：暴露问题第一条就是政治站位？控制措施就是提高政治站位？政治站位提高了就能不出事故？就能不死人？真好笑）
（二）全员安全生产责任制落实不到位。一是工作负责人未按集团公司《电力安全工作规程》（热力机械部分）2.2.4条规定履行职责，开工前未进行安全技术交底；二是工作班成员未按集团公司《电力安全工作规程》（热力机械部分）2.2.8条规定履行职责，对违章行为没有及时制止。
（三）工作票制度执行不严。一是在工作票尚未审批通过、安全措施未执行的情况下，工作负责人李某就进入现场，组织人员进行加装可调节皮带托辊组前期工作，实际形成无票作业。二是工作负责人李某擅自扩大检修作业范围，在进行加装可调节皮带托辊组工作同时安排处理1号斗轮机悬臂皮带接头处开裂缺陷，存在搭票作业现象，三是值长审批时间为10时53分，事故已发生，反映其执行工作票制度不到位。
（四）任务不清、风险不明、措施不力、落实不实。一是开工前工作负责人李某将两个任务混在一起，且未向工作班成员交代清楚。工作班成员也对工作任务、现场作业风险不清楚。二是由于两个工作混在一起，危险点预控票风险点分析模式化，没有针对性辩识出皮带突然启动会带来的机械伤害风险。三是未制订相应的安全技术防范措施，更没有执行措施。四是没有落实任务、风险、措施的机制，更谈不上实际落实。
（五）反违章工作落实不到位。一是工作负责人李某违反集团公司《电力安全工作规程》（热力机械部分）3.6.4条规定，违章进入1号斗轮机悬臂上下层皮带之间进行作业。二是工作班成员在未通知运行人员的情况下，私自操作斗轮机。
三是斗轮机司机离开操作室时，未按规定将操作室门锁好。
（六）未深刻吸取系统内外输煤皮带机械事故教训，隐患排查不深入，防范措施不具体。
（七）现场技防设施不完善，不能有效监视斗轮机作业情况。
（八）未能建立有效的人防互保机制，多人作业时，未能互相配合，顾及他人的安全。
六、防范措施
（一）提高政治站位，层层压实责任，认真组织学习习近平总书记关于安全生产的重要论述、《安全生产法》等法律法规，严格落实各级政府、集团公司、北方公司有关安全生产要求，提高全员安全意识。
(思考4：员工政治站位低的主要原因是：总经理、安全总监、安监部经理管理不到位，必须将他们抓起来绳之以法！！！)
（二）立即开展安全生产大反思大讨论活动，深化“大安全”理念，从严从细开展好安全生产大检查大整治专项行动，分析查找安全生产工作中的短板和漏洞，制定相应安全防范措施。
（三）加强全员安全生产责任制落实。梳理完善全员安全生产责任制，按照“三管三必须”原则，各级领导干部要深入生产一线，重心下移，关口前移，严把安全关。
（四）强化“两票”管理。加强工作票签发、审批、许可等环节管控，认真落实工作票安全措施及风险预控措施，确保现场作业安全。特别对涉及有限空间作业、动火作业、高处作业、特殊作业等“两票”审核把关、许可、终结以及作业人员资质、个人防护用品配备使用、安全措施落实等开展专项排查整治。特别是对缺陷不登录、作业不开票、作业不持票进行严厉问责考核。
（五）严格执行作业风险预控分析，落实风险预控措施，保障人身安全。一是班组安排工作任务时讲清楚作业风险、布置好安全防范措施，并严格落实。二是确保检修作业危险点预控票风险点全面、有针对性，并制订相应的安全防范措施。三是各部门加强班组安全工作的监督检查，确保安全风险分析预控落到实处。
（六）各级领导、部门负责人要亲自监督检查，建立反违章长效机制，按照“零容忍、严查处、硬考核”的要求，针对输煤专业薄弱环节，加强违章检查的频次，形成反违章的高压态势，切实规范现场作业人员的作业行为。
（七）组织学习讨论本次事故和系统内外输煤皮带机械事故，对照事故暴露出的不安全问题，全方位开展隐患排查，吸取教训，举一反三，认真分析现场存在的不安全现象、问题，制订相应的防范措施。
（八）完善现场技术防范设施，对现场增加必要的摄像头，有效监视现场作业情况。
（九）建立有效的人防互保机制，增强全体员工的安全互保意识和责任，促进安全工作群防群治，实现“四不伤害”。
（十）加强斗轮机操作室、配电室钥匙管理，严格执行钥匙管理规定。
附图1：卡住李某的位置
附图2：斗轮机全貌
来源：电力安全生产