门克庆煤矿“1·12”瞒报事故调查报告
中天合创能源有限责任公司门克庆煤矿 “1·12”瞒报机电事故调查报告
2020 年 1 月 12 日 10 时 20 分左右，中天合创能源有限责任 公司门克庆煤矿（以下简称门克庆煤矿）2201 综采工作面发生 一起机电事故，造成 1 人死亡。事故直接经济损失 230 万元。
事故发生后，门克庆煤矿未按规定向当地人民政府相关部门 及煤矿安全监察机构报告，隐瞒了事故。
2020年3月25日，内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多斯监察分局 （以下简称鄂尔多斯监察分局）接到内蒙古煤矿安全监察局转办 的实名举报信息,举报称门克庆煤矿2020年1月16日发生一起事 故，死亡1人，隐瞒未报。对此，鄂尔多斯监察分局依据原国家 安全监管总局《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》和内 蒙古煤矿安全监察局《煤矿生产安全事故举报案件核查处理办 法》有关规定，会同鄂尔多斯市能源局、公安局组成了事故核查 组，查实了该起事故。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤 矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定， 4月9日鄂尔多斯监察分局会同鄂尔多斯市能源局、公安局、应急 局、总工会、纪委监委等部门，组成事故调查组，展开事故调查 工作。调查组先后调查询问相关人员23人，制作调查取证笔录27 份，收集各种材料21份，入井勘察1次。通过查阅资料、外围走访、调查取证和综合分析，查明了事故发生的时间、地点、人员 伤亡、财产损失情况及事故的瞒报过程，确定了事故性质、类别， 对事故原因、责任进行了分析，提出了对事故责任单位和事故责 任人的处理建议，并对避免类似事故的发生提出了防范整改措 施。现将调查结果报告如下：
一、事故单位概况
（一）中天合创能源有限责任公司概况 中天合创能源有限责任公司是由中煤能源、中国石化、上海 申能集团、内蒙古满世集团四家股东单位投资注册成立,下设中 天合创煤炭分公司和化工分公司。中天合创煤炭分公司安全生产 管理机构设有党委书记、总经理和副总经理，分公司下设企业管 理部、计划管理部、生产技术部、机电管理部、总调度室、安全 监察部、地企环保部、地测水文部（防冲办公室）等部门。门克 庆煤矿隶属于该公司。
（二）门克庆煤矿概况
（1）煤矿地理位置及储量 门克庆煤矿位于内蒙古自治区鄂尔多斯市呼吉尔特矿区的 中部，行政区划隶属乌审旗图克镇管辖。工业广场设置在乌审旗 图克镇东南 20km 处。井田内可采煤层 9 层，共有工业储量 2283.81Mt，可采储量 为 1493.83Mt，设计生产能力 800 万吨/年，矿井服务年限 133.4年。
（2）矿井建设概况 门克庆煤矿采用立井多水平开拓，设计共划分四个水平开拓 全井田，分别在各水平煤层中布置三条大巷，即运输大巷、辅助 运输大巷和回风大巷。
煤矿始建于 2011 年 1 月，主、副、风井均位于工业场地内。主立井井筒直径 9.6m，装备两对（4 个）载煤量 50t 的立井多绳 提煤箕斗；副立井井筒净直径 10m，装备两套提升系统，主立井、 副立井进风；风井井筒净直径 8m，担负全矿井回风任务，并兼 作安全出口，井筒内设有梯子间及灌浆管路。
矿井初期开采的 2-2 中、3-1 煤，划分为一个水平开采，一 水平标高+580.5m。全井田划分为九个采区，首采区为 11 采区， 在 2-2 中煤、3-1 煤各布置一个综采工作面，工作面采用长壁后 退式综合机械化采煤法，顶板全部垮落法管理顶板。布置 3 个掘 进工作面。
主运输为胶带连续运输；辅助运输为无轨防爆胶轮车运输， 在井底车场环线内及从马头门至换装硐室之间铺设轨道，作为运 送重型设备时需经换装硐室进行换装时使用。
矿井工业场地建有 110kV 变电站一座，双回路供电电源分别 引自中天合创能源公司煤化工区内的220kV变电站110kV侧不同 母线段，采用 LGJ-240 型架空线路。
矿井通风采用中央并列通风方式，机械抽出式通风方法。
井下排水系统由主立井井底附近的主排水泵房和主水仓入 口附近的强排水泵房组成,中央水泵房选用 9 台矿用耐磨多级离 心式水泵;强排系统水泵选用 4 台矿用潜水泵。
矿井安全监测监控系统型号为 KJ95X，配备服务器一台，监 测主机两套。井下中央变电所、2-2 中煤盘区变电所和 3-1 煤盘 区变电所等地点设置环网交换机 5 台，井下共安装 29 台分站。
矿井水文地质类型为复杂型。2-2 中煤及顶底板鉴定均为弱 冲击倾向性，3-1 煤层鉴定具有强冲击倾向性、顶底板具有弱冲 击倾向性；2-2 中煤层、3-1 煤层冲击危险程度整体评价为中等。矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井，煤层自燃倾向性为容易自燃～自 燃，煤尘具有爆炸性。矿井劳动组织采用“三八制”。煤矿现有 职工 1860 人。
（3）煤矿持证情况 事故发生前门克庆煤矿《采矿许可证》《安全生产许可证》 《营业执照》及矿长《安全生产知识和管理能力考核合格证》均 在有效期范围内。
（4）煤矿安全管理机构概况 门克庆煤矿安全生产管理机构设有矿长、书记、副书记、安 全副矿长、生产副矿长、掘进副矿长、机电副矿长、总工程师各 1 人，配备了 6 名副总工程师，均取得了《安全生产知识和管理能力考核合格证》。煤矿设置有生产技术科、机电管理科、安全 管理科、调度室、防冲办公室等职能科室，安全管理组织机构健 全。相关管理人员都取得相应资格证。
（三）事故前矿井生产情况 事故发生前，门克庆煤矿井下共布置 2 个综采工作面。其 中 2201 综采工作面设计推进长度 1581m，已回采至 456m；3102 综采工作面设计推进长度 5530.7m，已回采至 2300m。井下布置 3 个掘进工作面，分别为 2-1 煤集中辅运巷、2-1 煤集中主运巷、 2-1 煤集中回风巷。
（四）事故地点概况 2201 综采工作面倾向长度 300 米，走向长度 1581m，采高 约为 2.3-2.4 米，采用综合机械化走向长壁后退式采煤方法，一 次采全高，全部垮落法管理顶板。事故发生当班，因需要调整刮 板运输机位置，当班采用从机尾向机头割煤的单向割煤工序，移 架方式为滞后采煤机后滚筒 2-3 架追机拉架，主要采用邻架操 作，当支架电控系统故障或是检修设备需要时候，采用本架操作， 一般成组操作支架护帮板，成组上下操作最大范围为 15 架。事 故发生地点在 2201 综采工作面 4#过渡支架处。该工作面安装液 压支架 175 架，机头 1-3#及机尾 172-175#支架为端头支架，无护 帮板；4#、171#支架为过渡支架，装有护帮板，护帮板长度为 1 米，打开时，距离电缆槽最近为 119mm。事故上班生产时，4#支架的配液块脱落，受进液管和回液管的压力，配液块被挤压到支 架立柱和侧护板的缝隙处。事故当班为方便 4#支架检修，在煤机 割完机头煤后，4#支架未向前拉架，支架的推拉杆推出，推拉头 距离支架底座为 865mm。
（五）事故发生前政府及部门管理情况 门克庆煤矿日常安全监管工作由鄂尔多斯市能源局负责，该 局按照监管计划对其进行安全监督检查。
二、事故发生、抢救及瞒报经过
（一）事故发生、抢救经过 2020 年 1 月 12 日 6 时 40 分，门克庆煤矿综采一队召开早 班班前会，队长梁智军通报了夜班 2201 综采工作面生产情况， 安排了当班的生产、检修任务和注意事项。7 时 50 分，综采一 队当班工人入井，8 时 20 分抵达 2201 综采工作面，与上班工人 进行了交接班。8 时 40 分开始割煤。煤机从机尾 160#支架位置 斜切进刀后，先割机尾三角煤，然后向 1#支架（机头位置）方向 割煤。生产时，采煤机司机为高江、张东泽，煤机后滚筒方向支 架工为孟贤勇、高国平、豆江涛、高小飞，推溜工为李权，刮板 运输机司机为田东，前滚筒方向支架工为当班班长杨庆庆，负责 机头方向支架操作，推移转载机并监督工程质量。10 时 05 分采 煤机割完机头煤后，采煤机从机头空刀返回，杨庆庆从 5#支架开 始追机拉架（1- 4#支架未向前拉架），拉架期间未打开护帮板。约 10 时 20 分，杨庆庆追机拉架到 19#支架，使用 19#支架的控制 台，用最大操作范围成组打开 18#-4#支架的护帮板，随后继续追 机拉架。10 时 25 分煤机到达 30#支架附近停机后，杨庆庆使用 30#支架处的喊话器向田东喊话“拉空停机”，但是刮板运输机未 停，杨庆庆前往机头查看情况。10 时 30 分，在走到 10#支架附 近的时候，发现田东在 4#支架前方，被 4#支架护帮板从后背挤压 到刮板运输机电缆槽处（见附件 2）。杨庆庆迅速赶往 4#支架， 途径 5#支架时关闭刮板运输机，到达 4#支架后手动操作收起 4# 支架护帮板。在收起护帮板后，田东身体耷拉到电缆槽上，杨庆 庆拍打田东肩膀并喊话，没有回应。随后杨庆庆通过晃灯和喊话 器让工作面的人到事故现场帮忙，并使用 2#支架处的调度电话向 地面要运人车辆和救护车，又用喊话器通知在回风顺槽组织清理 积水的梁智军。杨庆庆打电话要车的时候，高江、张东泽、高国 平、李权等人赶到事故现场。10 时 40 分左右救援人员将田东用 简易担架抬到运输顺槽的胶带运输机上，通过胶带将田东护送到 达 2201 综采工作面三联巷，由在此等候的防爆胶轮车运往井底 车场。11 时 20 分左右车辆升井，然后将田东运到煤矿北门外的 超市附近，经等候的图克镇卫生院 120 出诊医生诊断，确认田东 已死亡。随后调度副总工程师马其、综采一队支部书记田文平、 材料员高立军等人将田东送往榆林市人民医院，14：30 左右经 医生再次确诊田东已死亡，至此抢救工作结束。
（二）善后处理情况 2020 年 1 月 14 日门克庆煤矿与死者家属协商达成善后处理 协议，进行了善后处理。
（三）事故隐瞒过程 2020 年 1 月 12 日 11 时 30 分左右，梁智军向生产副矿长 和发新进行汇报，和发新随即电话向矿长连忠文汇报了情况。连忠文得知田东死亡后，安排和发新和马其进行善后处理，未 向中天合创煤炭分公司汇报该起事故，也未向地方政府有关部 门和煤矿安全监察机构报告事故，隐瞒了该起事故。
2020 年 3 月 25 日，鄂尔多斯监察分局接到内蒙古煤矿安 全监察局转办的实名举报信息，组成核查组对事故展开核查， 掌握了确凿证据后，4 月 2 日向门克庆煤矿进行核实，煤矿矿 长连忠文承认了该起事故。
三、事故原因及性质
（一）直接原因 当班班长（液压支架工）杨庆庆，在使用联动功能成组打开 液压支架护帮板时，未观察清楚支架前人员活动情况，未喊话通 知工作面人员，违章操作 4#过渡支架护帮板，将田东挤压到刮板 运输机电缆槽上导致死亡是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.2201 综采工作面 4#过渡支架不完好，在采煤机割煤后，未能及时移架，造成该处行人通道在护帮板活动范围内。
2.门克庆煤矿现场安全监督检查不到位，贯彻落实《2201 综采工作面作业规程》不力，未及时发现制止作业人员的违章行 为。
3.门克庆煤矿对作业人员安全教育培训不力，监督落实安全 生产责任制不到位，部分人员安全意识差。
4.门克庆煤矿“重生产、轻安全”思想严重，未严格执行《2201 综采工作面作业规程》中检修班全班检修的规定，在检修班安排 生产作业。
（三）事故类型、等级、性质
经事故调查组分析认定，该起事故类型为机电事故，死亡 1 人，属一般事故。根据以上事故原因分析，认定这是一起生产安 全责任事故，且事故发生后瞒报。四、责任划分和处理建议
（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.杨庆庆，群众，门克庆煤矿综采一队检修班班长，当班液 压支架工。实际履行职责中,在操作液压支架时未观察清楚支架 前人员活动情况，未喊话通知工作面人员，违章操作造成事故发 生。对事故发生负有直接责任，依据《生产安全事故报告和调查 处理条例》第四十条第一款的规定，建议相关部门撤销其《安全 生产知识和管理能力考核合格证》，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议处 以留用察看一年处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条第（一）项的规定，建议处罚款人民币肆仟玖佰元 （¥4900）。对其是否涉嫌犯罪，建议由司法机关进行调查处理。
2.梁智军，中共党员，门克庆煤矿综采一队队长，负责综采 一队全面工作，事故发生当班的跟班队长。在实际履行职责中， 对职工安全思想教育和安全技能知识培训不到位，作业人员安全 意识差，贯彻落实《2201 综采工作面作业规程》不力，监督检 查《2201 综采工作面作业规程》执行情况不到位，对事故发生 负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四 十条第一款的规定，建议相关部门撤销其《安全生产知识和管理 能力考核合格证》，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分 暂行规定》第十二条第（七）项的规定建议给予行政撤职处分， 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项 的规定，建议处罚款人民币柒仟玖佰元（¥7900）。
3.田文平，中共党员，门克庆煤矿综采一队党支部书记，负 责综采一队职工安全思想教育工作。在实际履行职责中，对职工 的安全思想、业务技术和遵章守纪培训教育不到位，对事故发生 负有责任。建议给予撤销党内职务处分，并依据《安全生产违法 行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议处罚款 人民币柒仟元（¥7000）。
4.刘志财，中共党员，门克庆煤矿通风副总工程师，事故当 班的带班矿长。实际履行职责中，带班期间现场安全检查不到位， 对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办 法》第四十五条第（一）项的规定，建议处罚款人民币玖仟元 （¥9000）。
5.和发新，中共党员，门克庆煤矿生产副矿长，负责煤矿生 产管理工作，分管综采一队。实际履行职责中，监督落实分管范 围内的安全生产责任制不到位，监督落实《2201 综采工作面作 业规程》不力，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域 违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定， 建议给予行政撤职处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条第（一）项的规定，建议处罚款人民币玖仟元（¥9000）。
6.李韦军，中共党员，门克庆煤矿安全副矿长，负责矿井安 全生产的综合管理工作。在实际履行职责中，监督落实安全生产 责任制、安全技术措施不到位，对事故发生负有领导责任。依据 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规 定，建议处罚款人民币玖仟元（¥9000）。
7.李志伟，中共党员，门克庆煤矿党委书记，负责煤矿党委 全面工作，对矿井安全生产负有教育责任，是安全教育的第一责 任人。实际履行职责中，对职工的安全思想、遵章守纪教育不到 位，监督落实安全生产责任制不到位，对事故发生负有领导责任。建议给予撤销党内职务处分，并依据《安全生产违法行为行政处 罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议处罚款人民币玖仟 元（¥9000）。
8.连忠文，中共党员，门克庆煤矿矿长，负责煤矿全面工 作，煤矿安全生产第一责任人。在实际履行职责中，督促检查 本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对 事故发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理 条例》第三十八条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试 行）》第十八条第（一）项的规定（处上一年年收入 30%的罚款）， 建议处罚款人民币柒万捌仟叁佰元（¥78300）；且事故发生后隐 瞒事故，对事故瞒报负有责任，建议给予撤销党内职务处分，依 据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条第 一款第（一）项的规定，建议给予行政撤职处分；依据《生产安 全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议相关 部门撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》；依据《生 产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项、《生 产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项的规定 （处以上一年年收入 100%的罚款），建议处罚款人民币贰拾陆万 壹仟元（¥261000）；依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》 第二十条的规定，建议合并处罚款人民币叁拾叁万玖仟叁佰元 （¥339300）
（二）对事故责任单位实施行政处罚的建议
门克庆煤矿未严格落实安全管理制度，安全教育培训不到 位，现场安全管理不严格，设备检修维护不到位，对事故发生 负有责任，且事故发生后瞒报。依据《生产安全事故罚款处罚 规定（试行）》第十四条第二款的规定，建议对该矿处罚款人民 币伍拾万元（¥500000）；对于其瞒报行为，依据《生产安全事故 报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议对该矿处罚款人 民币贰佰万元（¥2000000）。依据《生产安全事故罚款处罚规定 （试行）》第二十条的规定，建议对门克庆煤矿合并处罚款人民 币贰佰伍拾万元（¥2500000）。
五、防范和整改措施
1.门克庆煤矿要深刻吸取事故教训，坚决消除“重生产、轻 安全”的思想，增强安全红线意识，强化安全生产主体责任落实， 加强对从业人员安全培训教育和事故警示教育，提升煤矿的安全 管理水平，强化煤矿干部职工的安全意识和自保互保意识。
2.门克庆煤矿要加强现场管理，确保安全管理人员认真履行 职责，发挥好安全员、跟班区队领导和带班矿领导的管理作用， 做好风险管控和隐患排查治理工作，杜绝“三违”现象的发生。
3.中天合创煤炭分公司要认真吸取事故教训，强化安全生产 主体责任落实，监督所属煤矿严格遵守安全生产法律法规及有关 规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产底线思维，牢固树立安全发展理念，促进所属煤矿安 全生产，有效防范事故发生。
中天合创能源有限责任公司门克庆煤矿
“1·12”瞒报机电事故调查组