某钢公司二炼钢板坯连铸4#机检修收尾阶段,清渣协力正在冲渣沟下清渣作业。点检王某到操作室摘牌,并通知出坯工皮某开启切下辊,恰逢协力监护人朱某走上切后辊2#、3#辊间的网格板,观察冲渣沟下清渣情况。此时切下辊上一根用于校正切割枪的铸坯受开出的标定坯撞击,滑向切后辊,撞到朱某,造成其挤压死亡。直接原因: 协力监护人朱某在检修收尾阶段,进入设备运转区域,受辊道上铸坯撞击挤压致死。间接原因: 自力项目未按规定停机挂牌。冲渣沟清渣作业是由生产方委托进行的自力项目,但此作业长期以来都未要求停机挂牌,在管理上存有缺失。