某年5月20日16时56分左右，山东##公司钢板仓开发有限公司在##发电厂6号干灰库内作业时，发生一起人身死亡事故，造成一人死亡，一人重伤。
某年5月5日，安阳发电厂负责干灰系统运行的多经公司粉煤灰开发，与山东##公司签订了“干灰库清灰维修工作”的合同和安全协议，双方共同完成了对作业的“三措一案”的审批流程。
5月13日，山东##公司第一批7名作业人员入厂，多经公司粉煤灰开发部对其进行了培训后，经考试合格，办理了准入手续；5月16日，签发了工作票，进行作业的各项准备工作。期间，有一人离开该项作业。5月19日第二批5名作业人员入厂，粉煤灰开发部对其进行了培训，经考试合格，办理了准入手续。
5月20日上午，山东##公司工作人员准备进入干灰库清灰。多经公司总经理孙某、安监部魏某某等人对作业人员进行了现场安全技术交底，下午16时左右，山东##公司项目负责人张某某买回5套工作服和护目镜，通知多经公司粉煤灰开发部孙某某，防护用品购置齐全，要求进仓作业。多经公司相关人员现场检查拍照后，允许进仓作业。
16时30分左右，第一组山东##公司项目负责人张某某等三人从灰仓底部（标高11.5米处）的人孔门进仓作业，按照要求10分钟左右，第一组人员出仓；第二组三人进仓作业；山东##公司项目负责人张某某下到4米卸料机平台，向山东##公司经理丁某某汇报工作进展情况。
16时50分左右，第三组施工人员吴某某（死者，35岁，山东三佳公司作业人员）、周某某（伤者，42岁，山东三佳公司作业人员）和胡某某进入仓内作业，其中胡某某未戴安全带在人孔门右前方作业；吴某某、周某某佩戴带安全带在人孔门左前方作业。16时56分左右，正在回到作业平台层的山东三佳公司项目负责人张某某发现有干灰突然从步道大量散落，并有人呼救，急忙赶到作业平台人孔处，发现两人小腿并行卡在人孔门处，头在干灰仓内，仰面埋在灰中。张某某立即组织人员施救，救出左侧人员后，放置在11.5米平台上，进行心肺复苏法急救。在对第二人施救时，发现第三名人员蹲在仓内人孔门右侧，左小腿埋入灰中，微弱地喊救命。迅速组织人员将这两名人员救出，放置在平台上，采取不同措施进行施救。17时01分左右，人员全部救出后，多人立即拨打120急救电话。17时15分左右，三辆救护车到达现场，将三名作业人员送往医院进行抢救。吴##经安钢职工总医院抢救无效当天死亡，周##在安阳市第五人民医院经过8天抢救无效，于2014年5月28日8时左右死亡，胡##经医院检查无碍。
1.对安全风险较大的项目，仅对承包单位山东##公司具备的资质和业绩进行了审查，但是，没有对本次作业人员是否具有相关的技能、安全防范能力是否符合该项作业的要求进行审查。2、没有严格执行双方审批过的技术措施。按照该项作业技术措施第12项规定：“人员应由真空释放阀处用人工绞车进入，挂安全带安全绳，并加设安全副绳，留有锁绳器方便调节高度，..……，入库后由顶部物料向下部逐层清理”。实际作业中，作业人员从干灰仓底部人孔门进入仓中，且进入仓中作业人员没有按照技术措施的要求，全部佩戴安全带。3、对作业的安全风险认识不足，防范措施没有针对性。该项作业前，虽然办理了“受限空间安全作业票”，但是，没有对细灰的物理特性以及细灰对作业人员造成的危害进行全面分析，制定的防范措施针对性不强。4.该项作业##发电厂多经公司现场监护人员没有对作业过程进行全方位、全过程的监护；对作业人员安全防护措施的落实检查监督不到位。5.对外来人员的安全培训工作流于形式，存在以考代培的现象。没有按照《安规》中有关清灰作业的安全措施对作业人员进行安全培训和考试。
