齐鲁石比公司催化剂厂Y型分子筛车间发生一起重大伤亡事故

1989年3月2日17时10分，齐鲁石比公司催化剂厂Y型分子筛车间发生一起重大伤亡事故，5人烫伤，其中1人于7天后死亡。

当日15时许，该车间过滤岗位水冼热水罐R-13温度不上去（57℃），车间分析推断可能是进罐的蒸汽盘管出了问题。经与厂调度室、机动科联系，决定打开人孔进行检查和检修，设备及管线中的溶液排净、吹扫工作由该车间负责。用化学热水泵将罐中热水抽出，送至过滤机排出，约半小时后，负责此项工作的车间设备副主任估计罐内水已抽光，而没有再仔细检查确认，即和设备员拆卸罐的人孔盖。因罐人孔中心距地面2.94m，就用铝合金人字梯进行作业。人孔盖旋下后，在砸除里面一层石棉垫时，罐中热水喷出，将在场的5人烫伤。

事故原因

（1）没有按照安全检修的要求，将水放净，检查无误后，再拆卸设备。而是安排岗位开泵放水后，就再没与岗位联系，没有采取措施，打开罐底排空检查验证罐内是否无水，就盲目地拆卸人孔。在设备处理中，在没有制订具体防护措施和没有详细的检修方案的情况下，盲目作业。

（2）判断失误。该热水罐平时操作温度为60～70℃。这次发生蒸汽管上部断裂，测水温的热电偶是在罐下部，虽然当时指示温度是57℃，但上部蒸汽冷凝水及蒸汽直接加热，使罐内水形不成对流循环，上下温差较大。因此，当底部的低温水抽出后，上部热水降到罐底，拆开人孔后，造成事故。

（3）违章作业，埋下隐患。没有执行高处作业规定进行作业，只用了人字梯。而人站的位投又低于人孔，当热水喷出时，无处躲闪。再者，作业人员未按规定打开罐底放空阀排空，而是采取用泵抽水的办法，导致事故发生。