抚顺石化公司石油一厂石油一厂石蜡车间成型工段发生一起因操作失误引起冷冻机低压系统超压、氨分配罐安全阀启跳泄氨事故

1986年5月3日21时10分，抚顺石化公司石油一厂石油一厂石蜡车间成型工段发生一起因操作失误引起冷冻机低压系统超压、氨分配罐安全阀启跳泄氨事故。安全阀开启15分钟，泄氨约250kg，28人受到不同程度毒害，其中9人住院治疗。

当日16时30分，冷冻机岗位操作吊接班后，在检查时，发现贮氨罐液面显示正常，又重新调整了节流阀的开度，以保证平稳供氨。由于白班有一台干式空冷器因检修停运，造成冷冻系统、高压系统压力上升。16时35分，3^#冷冻机压力达1.275MPa。16时50分左右，班长到冷冻岗位检查，发现冷冻机出口温度超高，即令冷冻操作吊开启软化水泵做喷淋冷却降压。水泵启动后不上量，停泵处理后再启动时，泵却不转了。17时40分左右，3^#冷冻机抽液氨声音异常。2人紧急处理，关小冷冻机出口阀，冷冻机暂挂空缸运转，向机内吹氨气（1.373MPa）。然后，关闭贮氨罐节流阀，发现贮氨罐无液面，操作员又将高压气阀开1/2扣，挂上两缸。17时55分许，2^#冷冻机也抽液氨，两人亦采取同上处理方法。为了维持生产正常运行．冷冻机没有关闭，致使低压系统压力达0.412MPa（正常为0.245MPa）。2^#冷冻机挂6个缸，3^#机挂4个缸运转。在这种情况下，还在吹高压气处理抽液氨。2l时10分，氨分配罐安全阀终因低压系统压力上升启跳，氨气泄漏。

事故原因

（1）冷冻岗位操作员缺乏操作经验，忙于开水泵而忘掉按时检查，没有控制住氨罐和液氨分离器液面，使冷冻机带液，打乱正常操作，这是事故诱因。

（2）处理不当，引起液氨分配罐超压。在发现冷冻机入口带液后，当事者采用往入口吹高压氨气使液氨气化办法，忽视了因关小入口阀，减小入口沆量带来了蒸发器发生的氨气排出困难而压力升鬲的问题。当事者怕影响生产和劳动竞赛，而没有采取停成型或关冷室风机降蒸发器压力办法，导致高压气窜入低压系统，这是事故发生的直接原因。

（3）设备缺陷，工艺纪律执行不严格以及岗位工人技术素质差，在异常情况下应变能力低，不能准确处理。