关于深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包供电工程接触网工程机场东车辆段工地“10·7”物体打击死亡事故的调查报告
2021年10月7日，深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包供电工程接触网工程机场东车辆段工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门参与，组成事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1. 专业分包单位：中铁十局集团电务工程有限公司（以下简称中铁十局电务公司），法定代表人：张敬武，统一社会信用代码：91370100163198795N，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所：山东省济南市高新区工业南路59号中铁财智中心8号楼10-13层，成立日期：1993年2月15日，注册资本：叁亿元整（30000万元人民币），经营范围：机电安装工程、铁路电气化工程等，资质类别及等级：铁路电务工程专业分包壹级、铁路电气化工程专业承包壹级。
2. 劳务分包单位：郑州万众建筑劳务有限公司（以下简称万众劳务公司），法定代表人：吴峰涛，统一社会信用代码：9141022563741638H，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：郑州市中牟县万滩镇工贸区，成立日期：2010年10月26日，注册资本：贰仟陆佰万元整（2600万元人民币），经营范围：劳务派遣服务；建筑劳务分包等，资质类别及等级：施工劳务不分等级。
（二）事故相关单位概况
1. 建设单位：深圳市十二号线轨道交通有限公司（以下简称十二号线轨道公司），法定代表人：陈琪，社会统一信用代码：91440300MA5GGWKY0T，注册地址：深圳市福田区沙头街道金城社区白石路7号侨城东车辆段综合办公楼六层。成立日期：2021年11月27日，企业类型：有限责任公司，注册资本：10000万元。经营范围：一般经营项目是：轨道交通项目的建设、设计、开发；轨道交通项目的经营和综合利用。
2. 施工承包单位：中国水利水电第七工程局有限公司（以下简称水电七局公司），法定代表人：李东林，统一社会信用代码：91510000201827469M，公司类型：其他有限责任公司，住所：成都市郫都区郫筒镇北大街成灌东路349号，成立日期：1992年12月30日，注册资本：叁拾伍亿元整（350000万元人民币），经营范围：水利水电工程；房屋建筑业；土木工程建筑业；建筑安装业等。资质类别及等级：水利水电工程施工总承包特级、建筑工程施工总承包壹级、电力工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级、输变电工程专业承包壹级、机场场道工程专业承包贰级。
3. 监理单位：北京赛瑞斯国际工程咨询有限公司（以下简称赛瑞斯公司），法定代表人：曹学松，统一社会信用代码：911101021016033109，公司类型：有限责任公司（法人独资），住所：北京市西城区白广路4号401室，成立日期：1995年10月16日，注册资本：贰仟万元整（2000万元人民币），经营范围：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务等，资质类别及等级：工程监理综合资质（可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务、可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询业务）。
（三）事故工程概况
事故工程名称为深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包供电工程接触网工程专业作业分包二标，其中事故发生地位于机场东车辆段工地运用库第18股道。
2021年1月份，十二号线轨道公司与赛瑞斯公司签订深圳市轨道交通12号线B部分设备监理2标合同。赛瑞斯公司授权李智勇担任项目负责人。
2021年4月份，十二号线轨道公司与中国电力建设股份有限公司（以下简称中电建公司）签订《深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包合同》，由中电建公司负责12号线PPP项目施工总承包。依据联合体协议书、《PPP》合同的约定，将工程划分为10个工区，由中电建公司控股的下属企业负责组织实施。根据施工分工，供电工程由水电七局公司负责组织实施。水电七局公司任命刘翱为项目经理。
2021年7月份，水电七局公司与中铁十局电务公司签订《深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包合供电工区接触网工程专业作业分包二标施工合同》，将接触网工程二标段工程专业分包给中铁十局电务公司。施工范围为12号线臣田北站至海上田园东站14个车站15个区间及机场东车辆段（含出入线）的接触网工程施工。中铁十局电务公司任命孙丙富为项目经理。
2021年8月份，中铁十局电务公司与万众劳务公司签订《深圳市轨道交通12号线臣田北站（不含）至钟屋站（含出入段线）、机场东车辆段接触网工程建设工程劳务分包合同》，将该段工程劳务分包给万众劳务公司，施工内容包括接触网吊柱安装、接触线架设及调整、架空地线架设及调整、汇流排架设及调整等。万众劳务公司任命张玉朝为项目负责人。
（四）涉事设备相关概况
涉事设备为绞磨机，属施工小型机具，系万众劳务公司的作业工具，外壳有品牌标识JLJ巨力嘉和专利号ZL202030036292.0，为非标产品，主要由磨芯、传动机构和固定架等组成，采用汽油发动机驱动。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2021年10月7日21时许，万众劳务公司雷宗宗班组工人在深圳市轨道交通12号线机场东车辆段工地运用库使用小型绞磨机辅助牵引模式进行吊柱安装作业。班组长雷宗宗、班组人员雷明明乘坐升降作业平台升至运用库横梁处负责安装吊柱，班组人员巩想成负责操作绞磨机，班组人员王增平负责绑吊柱。准备将吊柱起吊时，万众劳务公司网格员姚家华来到作业现场巡视，然后主动上前协助拉绞磨机尾绳。在吊柱提升至安装位置时，巩想成关闭绞磨机，便往前几步查看升降作业平台的安装情况。在升降作业平台的雷宗宗和雷明明将吊柱扶正，准备用T型螺栓固定吊柱。此时，吊柱突然下坠，导致雷宗宗、雷明明手臂擦伤，巩想成回头看到姚家华倒在地面上，头部流血受伤。经查：
1. 事故现场位于18股道与19股道之间，事发时5名人员（含涉事人员）正在安装19股道西侧靠50#柱上方梁底处的吊柱，事发瞬间涉事人员倒卧在18股道东侧。
2. 涉事吊柱为168型吊柱，由金属管和方形底板组成，金属管尺寸为2850mm×168mm×15mm（长×直径×壁厚），方形底板尺寸为470mm×470mm×25mm（长×宽×厚），总重量约为180KG，由金属管和方形底板组成。下坠后，吊柱悬在空中并未掉落至地面，底部距地面的高度约为2.7米。
3. 吊柱安装包含牵引提升和安装固定两道工序。事发时绞磨机采用吊带环抱在18股道东侧的混凝土立柱底部，操作者站立于台阶上拉拽吊绳，台阶高度约0.29米，滑轮通过T型螺栓固定在梁底的T型槽处，吊柱采用1根长约2m的吊绳捆扎，用于牵引的吊绳穿过滑轮，一端钩挂吊柱上的吊绳，另一端在绞磨机的磨芯上缠绕3圈，当吊柱的提升高度达到梁底时，操作者关闭绞磨机，完成牵引提升工序作业。涉事人员用手拉拽吊绳的末端，吊柱保持在安装部位并进入安装工序，然后安装人员通过4个T型螺栓将吊柱紧固在梁底2道预留的T型槽处，测得梁底离地高约10米。
4. 经广东省质量监督机械检验站检测：
（1）安装吊柱使用的工机具包括绞磨机、20m吊绳、1.5m吊带、环形2m吊绳和滑轮等，各吊带和吊绳的外观均完好。绞磨机启动运转时无异常响声，运转平稳，齿轮未见咬死现象，通过调节油门开关可调节磨芯的旋转速度，测得磨芯的转速约60r/min，转速较慢。试验发现，绞磨机启动时，操作者用手拉拽吊绳的末端，向吊绳施加恒定的牵引力，才能使吊绳与磨芯之间产生足够的摩擦力并随磨芯一起转动，从而牵引提升吊绳另一端的吊柱。绞磨机停止运转后，磨芯在180kg负载的重力作用下未见反转，绞磨机制动功能有效。在采取相应安全技术措施的情况下，松脱拉拽的吊绳，吊绳在负载的重力作用下会发生回拉，被吊起的重物向下坠落，当吊绳与磨芯之间的摩擦力小于重物的重力时，吊绳会被回拉导致重物下落，因此在完成吊柱牵引提升后至完成安装T型螺栓，操作者的手必须随时拉拽吊绳的末端。
（2）经勘查，18股道东侧的所有混凝土立柱均缠绕包裹有塑料薄膜，其中涉事立柱上的塑料薄膜已明显破损，破损部位主要为立柱的棱角部位处，由此说明事发时吊带曾在涉事立柱上发生向上滑移，与绞磨机向上打击到涉事人员的情况吻合。勘查发现，涉事立柱的塑料薄膜未完全包裹至底部，把破损的塑料薄膜复原平铺，测得塑料薄膜下部与墙面顶部的距离约为100mm，测得吊带宽度为50mm，由此可见，当绞磨机采用吊带捆绑在涉事立柱处时，吊带与涉事立柱的主要受力点之间没有塑料薄膜。在采取相应安全防护措施的情况下，使用沙袋代替吊柱，复原事发前的牵引提升状态，当操作者拉紧吊绳的末端时，整套牵引系统能保持平衡。此时绞磨机处于倾斜约45°状态，测得绞磨机离地高约1800mm。
（3）当操作者松开吊绳时，吊柱会先向下坠落，同时吊绳会在磨芯处快速回转（磨芯不转），吊柱下落一定距离后吊绳会发生缠绕卡阻导致吊柱停止下落，此时吊柱对吊绳、绞磨机和吊带产生较大的冲击力，由于吊带和绞磨机均处于斜拉状态，该冲击力会使环抱在涉事立柱的吊带发生向上滑移，而涉事立柱上缠绕包裹有塑料薄膜，促使滑移加剧，导致绞磨机随吊带一起快速向上滑移，测得此时绞磨机离地高约2700mm。因此，事发时绞磨机采用斜拉的方式牵引提升吊柱，致使锚固点失效，不满足DL/T 733—2014《输变电工程用绞磨》第4.2.1条规定：机动绞磨应水平放置，且可靠锚固；也不满足《臣田北（不含）至海上田园东站、机场东车辆段吊柱安装专项施工方案》第5.4条的规定：绞磨机无可靠固定点时，采用人力牵引模式。
（4）综上所述，事发前吊柱已牵引提升至安装部位，绞磨机处于关闭状态，完成牵引提升工序，在吊带与涉事立柱的主要受力点之间没有塑料薄膜，整套牵引系统能保持在平衡状态。在准备进行吊柱安装工序时，涉事人员的手松开吊绳，吊柱向下坠落，其钩挂的吊绳会在磨芯处回转并发生卡阻，卡阻致使吊柱停止坠落并对吊绳、绞磨机和吊带产生较大的冲击力，由于斜拉状态的绞磨机没有可靠锚固，且涉事立柱上有塑料薄膜，导致绞磨机向上滑移打击到涉事人员。
（5）勘验鉴定结论 ：在准备进行吊柱安装工序时，涉事人员的手松开吊绳，吊柱突然发生向下坠落，吊绳回转并发生卡阻，使吊柱停止坠落并对绞磨机和吊带产生向上的冲击力，由于斜拉状态的绞磨机没有可靠锚固，且涉事立柱上有塑料薄膜，导致绞磨机向上滑移打击到涉事人员，引发本次事故。
5. 中铁十局电务公司制定了吊柱安装专项施工方案，并对万众劳务公司全体人员进行了安全技术交底。姚家华在进行吊柱安装工序时手松开拉拽的吊绳，违反了中铁十局电务公司制定的《深圳市轨道交通12号线接触网工程臣田北（不含）至海上田园东站、机场东车辆段吊柱安装专项施工方案》第5.7条第（5）项“绞磨机停止转动后，尾绳应保持受拉状态”及《吊柱安装安全交底》第三点第（二）项第15条“吊柱安装过程中，绳索应保持受拉状态，绞磨机尾部吊带固定牢固，人工牵引绳索时应拴牢。吊柱紧固螺栓安装好后，方可放松尾绳，拆除绞磨机”的规定。
6. 姚家华的职务为网格员，日常负责巡查文明施工、施工现场安全、制止违章作业行为等工作，每小时需到打卡签到点进行签到，非吊柱安装班组的施工作业人员。作为网格员，不仅未发现安装作业存在的问题，自己还参与到安装作业之中。在不具备吊柱安装作业安全操作技能的情况下参与作业，作业过程中松开吊绳，导致事故发生。其行为违反了中铁十局电务公司制定的《吊柱安装安全交底》第三点第（二）项第11条“网格员、安全员应做好施工巡查工作，如有发生违章作业，及时制止并责令整改，及时向施工负责人汇报”的规定。
7. 万众劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患。
8. 万众劳务公司项目负责人张玉朝履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患。
9. 中铁十局电务公司未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患。
10. 中铁十局电务公司项目经理孙丙富履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患。
11. 中铁十局电务公司在事故发生后未保护好事故现场，在接受事故调查过程中，未如实向事故调查组报告事故真实情况，其施工现场负责人于海龙在接受事故调查过程中做伪证，编造死者未参与作业、被经过的工友发现倒在事故现场的情况，并指使公司另外两名现场带班人员作伪证，同时安排带班人员李宁宇指使涉事劳务班组工人作伪证，谎报事故经过。
12. 水电七局公司与中铁十局电务公司签订有专门的安全生产管理协议，约定了各自的安全管理职责，制定并印发了《深圳地铁12号线供电工区安全生产管理规定》《深圳地铁12号线供电工区安全教育培训管理办法》等安全管理制度；对供电二工区接触网工程项目管理人员进行了安全交底，提供有安全交底培训记录；制定有《网格员检查手册》，对网格员的职责、检查内容和检查要点等进行了明确，并对网格员如何履职进行了专门的教育培训和考核，并提供有培训记录、考试记录及照片；定期组织召开安全例会，并提供有例会会议纪要；每日安排管理人员巡检、每周会同监理进行一次周检，每月、节前也进行不定期检查，对接触网工程二标工地施工现场安全作业及文明施工等进行巡查检查，提供有《施工单位项目管理人员工作日志》《安全生产检查记录表》等检查记录；对检查中发现的隐患，及时下发整改通知书至中铁十局电务公司项目部，并要求现场或限期整改，同时对检查发现的隐患内容汇总进行通报。未发现水电七局公司存在履职不到位的情况。
13. 赛瑞斯公司对项目工程有按要求进行巡检和旁站，涉事绞磨机作业无旁站要求，监理公司提供有巡视《监理日记》《安全会议纪要》等材料。未发现赛瑞斯公司存在履职不到位的情况。
（二）事故救援情况
事故发生后，巩想成上前扶着姚家华，并大声呼喊，听到呼喊后，班组人员以及周围听到呼喊的工人立即过来查看情况，现场工人拨打120急救电话，随后找来一台三轮车，将姚家华送到项目工地大门口等待120的到来。120急救人员到现场后立即将姚家华送往宝安区中心医院救治，经医院全力抢救无效死亡。广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴〔2021〕病鉴字第0188号）鉴定意见为：姚家华系外力作用致重型颅脑损伤死亡。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故造成1人死亡，死者姚家华，男，51岁，汉族，湖北省丹江口市人。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约人民币160万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1. 吊柱安装时绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固。
2. 姚家华违章作业，在准备进行吊柱安装工序时手松开吊绳，引发本次事故。
（二）间接原因
1. 万众劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患。
2. 万众劳务公司项目负责人张玉朝履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式生产安全事故隐患。
3. 中铁十局电务公司未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患。
4. 中铁十局电务公司项目经理孙丙富履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，福永街道兴围社区深圳市轨道交通12号线PPP项目施工总承包供电工程接触网工程机场东车辆段工地“10·7”物体打击死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）事故责任单位
1. 万众劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2. 中铁十局电务公司未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
同时，中铁十局电务公司在事故发生后未保护好事故现场，在接受事故调查过程中，未如实向事故调查组报告事故真实情况，其施工现场管理人员做伪证且指使涉事劳务班组工人作伪证，谎报事故经过，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（二）事故责任人员
1. 万众劳务公司项目负责人张玉朝履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2. 中铁十局电务公司项目经理孙丙富履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除吊柱安装作业时工人违章作业、绞磨机未水平放置使用且未可靠锚固的作业方式的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
3. 中铁十局电务公司施工现场负责人于海龙在事故调查中做伪证并指使他人作伪证，未如实向事故调查组报告事故真实情况，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第二款的规定，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
4. 姚家华违章作业，在准备进行吊柱安装工序时手松开吊绳，导致发生事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。
（三）政府部门安全监管单位监督管理情况
政府部门安全监管单位为深圳市市政工程质量安全监督总站（以下简称市市政站）。
市市政站为深圳市城市轨道交通12号线PPP项目供电工程二工区项目的安全监管部门，负责对项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。该工程于2021年9月16日在深圳市住房和建设局办理完成提前介入手续，2021年9月23日在市市政站办理工程监督登记手续。市政站于2021年9月28日对该工程进行了监督告知工作。市政站自介入该工程监督至事故发生前，共监督检查1次，对该工程签发《质量安全监督检查意见书》1份。符合《监督告知（计划）书》中监督次数不少于0.66次/月的要求。
六、防范和整改措施
（一）万众劳务公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件，要求各项人员严格遵守与落实自身岗位职责。
2. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对员工的管理，督促其严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违反操作规程的行为。
3. 公司项目负责人要认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（二）中铁十局电务公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 加强对作业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。
2. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对作业工人的管理，督促其严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违反操作规程的行为。
3. 公司项目负责人要认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（三）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故的再次发生。