威县中华大街临街门市“6·22”火灾事故调查报告
2016年6月22日16时11分许，位于威县中华大街临街门市石家庄和记永和餐饮管理有限公司威县分公司和威县翟威快餐店连接处的西侧外墙上和记永和豆浆的电表箱处突然发生电气打火，引发火灾。该起火灾造成石家庄和记永和餐饮管理有限公司威县分公司、威县翟威快餐店、优谷稻快餐店三家门市不同程度过火烧损，过火建筑面积1319平方米，烧毁餐具、家俱、食材、电器、装修等物品，造成4人死亡，直接经济损失709087元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，6月23日，邢台市人民政府成立了由市公安局、市监察局、市安监局、市总工会、市消防支队等部门人员参加的威县中华大街临街门市“6?22”火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，对事故展开全面调查，并邀请市检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、中国建筑东北设计研究院有限公司和公安部四川消防研究所及省公安消防总队等四个单位8位专家参与、指导调查工作。
按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及过火单位概况
(一)事故责任单位概况。
1、石家庄和记永和餐饮管理有限公司威县分公司(以下称和记永和豆浆)。
该店为股份制经营，庞立军占80%股份、路红保占10%、刘虎强占10%(技术股)。负责人庞立军，店长路红保。经营场所为租赁房屋。该房屋始建于2006年，2012年建成地上二层砖混结构，建筑面积622.64平方米，房主为戚之君。2012年庞立军租赁该房屋从事餐饮经营。办理了工商营业执照、食品经营许可证。
(二)事故过火单位概况。
2、威县翟威快餐店(以下称新合家欢)。
该餐饮店是邢台新合家欢粥屋的加盟店。2015年1月，申龙、翟威夫妇赁房屋经营，办理了工商、税务、餐饮许可证。所租房屋系张佳庆所有，该房屋建于1997年，地上三层砖混结构，其中三层房屋带有晒台建筑面积427.76平方米。
3、优谷稻快餐店(以下称优谷稻。)
该店由孙朋波、杜风涛和刘锋共同投资，孙朋波负责经营。2016年4月20日，孙朋波办理了工商、税务、食品安全证，开始租赁房屋经营。优谷稻所租房屋系朱贵申的有，该房屋建于2006年，地上二层砖混结构，建筑面积801.52平方米。
二、事故发生经过和应急救援情况
(一)事故发生经过。
2016年6月22日16时11分许，威县中华大街和记永和豆浆与新合家欢粥屋连接处的西侧外墙上和记永和豆浆的电表箱处突然发生电气打火，迸溅出大量电火花并伴有黑烟，被扑灭后又发生多次打火，随后，电表箱处起火燃烧，引燃紧靠悬挂在一楼和二楼之间的门头牌匾，火势迅速向南北两侧蔓延至新合家欢和优谷稻。
当时和记永和豆浆店长路红保和股东刘虎强等人正在二楼宿舍休息，路红保接到一楼收银员关于西侧外墙电气打火通知之后，刘虎强看到屋内灯泡一闪一闪的，两人先后下楼。16时17分31秒，和记永和豆浆负责人路红保从正门走出，看到电表起火后立即进入店内拿灭火器进行灭火，将火势基本扑灭;16时18分30秒，电表处再次打火，周围群众用灭火器进行扑救，在扑救期间，可见电表箱处仍在继续打火;16时21分12秒，电表处仍在继续打火，电表上部门头广告处有着火物掉落于空调外机上部，并逐步引燃了周围可燃物，火势蔓延;16时22分23秒，电表上方连接电线烧断，负荷端掉落至地面;16时29分48秒，监控摄像头失去画面。路红保看火已无法扑灭，服务员告知他二楼还有人未出来后，他打电话给二楼被困厨师张邦帅让其想办法赶紧跑出来，但火势已经很大了。期间刘虎强报了火警。
(二)应急救援情况。
6月22日16时18分54秒，威县公安消防中队接到群众报警，称位于威县中华大街和记和记永和豆浆门市发生火灾，中队立即出动两部水罐消防车、一部泡沫水罐消防车、一部抢险救援车，22名官兵赶赴现场。出警途中联系支队指挥中心请求增援，支队指挥中心迅速调派广宗、平乡、临西、清河4个中队赶赴现场增援。
16时29分，威县中队到达现场立即开展侦查，经询问知情人得知有人员被困，随后迅速搜救被困人员并展开灭火战斗。支队全勤指挥部到达现场后，组织各参战中队继续搜救和灭火工作，搜救人员在和记永和豆浆二层北排最东侧雅间内陆续救出4名被困人员。4名被困人员被紧急送往威县人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。20时40分，火势被彻底扑灭。
三、事故原因和性质
(一)死亡原因分析。
经河北省公安厅理化科定性定量检验和邢台市公安局物证鉴定所鉴定，张邦帅、王玉分、岳瑞叶、张云淑四名死者的心血血液中碳氧血红蛋白含量分别为67.8%、60%、50%、67.2%，且未检出安定、甲胺磷和毒鼠强，符合火场中吸入有毒有害气体死亡。
(二)直接原因。
和记永和豆浆计费的电能表接线端子处电气故障引发火灾是起火原因;火灾发生后，引燃了紧临电线表箱及悬挂在一楼和二楼之间的门头牌匾，火势迅速向南北两侧蔓延是造成火势迅速蔓延的主要原因;火灾发生后，和记永和豆浆未及时组织人员疏散逃生是造成人员死亡的主要原因。
(三)间接原因。
1、和记永和豆浆消防安全设施不达标。二层的四个雅间改建为员工宿舍，住宿部分与非住宿部分未进行防火分隔、住宿部分未设置独立疏散设施，不符合《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》(GA703-2007)的第4.3条：“除4.2以外的其他合用场所，当执行4.2规定有困难时，应符合下列规定：a)住宿与非住宿部分应设置火灾自动报警系统或独立式感烟火灾探测报警器;b)住宿与非住宿部分之间应进行防火分隔;当无法分隔时，合用场所应设置自动喷水灭火系统或自动喷水局部应用系统;c)住宿与非住宿部分应设置独立的疏散设施;当确有困难时，应设置独立的辅助疏散设施 ”之规定;
2和记永和豆浆消防主体责任落实不到位。未严格落实河北省消防安全“四个能力”建设标准，未按照《中华人民共和国消防法》第16条第一款第1、5、6项：“机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：(一)落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案;(五)组织防火检查，及时消除火灾隐患;(六)组织进行有针对性的消防演练”，第17条第一款第4项：“(四)对职工进行岗前消防安全培训，定期组织消防安全培训和消防演练。”的规定，建立消防安全责任制，对员工进行消防安全培训，未制定灭火和应急疏散预案并进行有针对性的消防演练。
3、威县供电分公司在2016年3月份实施智能表更换项目中，未严格落实《国网河北省电力公司智能表推广应用及配套项目管理实施细则(试行)》要求，采取分步实施的做法。智能表更换后，仍使用旧电表箱(旧电表箱未设置断路器)。旧电表箱不符合2014年2月1日实施的《电能计量柜》(GB/T16934-2013)第6.3.4条“进线侧应装隔离刀闸，出线侧应装断路器”的的规定。事故台区智能表更换施工人员管理不到位，更换智能表后未做到逐块自检。
4、威县洺州镇政府监管管理责任落实不到位。根据公安部《关于街道乡镇推行消防安全网格化管理的指导意见》(〔2012〕28号)，该镇推行了消防网格化三级管理，但存在消防网格化管理和消防隐患排查工作不到位，排查及隐患整改未能实现全覆盖，排查工作流于形式，不深入的问题
5、相关监管部门衔接不够。县公安部门依据《消防法》制定了《关于明确消防监督管辖范围的通知》。派出所在落实《河北省公安派处所消防监督管理规定》第8条第3、4项“(三)指导辖区消防单位成立志愿消防队等多种形式的消防组织，制定消防灭火和应急疏散预案并组织演练，开展消防安全“四个能力”建设;(四)组织开展消防监督检查，督促整改火灾隐患。组织消防开展消防宣传教育，普及消防知识”等规定职责中提出了一些意见和要求，但存在企业落实不及时的问题。
威县城市管理和执法局存有督促安全隐患整改不到位的问题。城管大队中华大街中队在对辖区内户外广告牌的设置情况检查时，发现供电公司更换的电表与广告牌的设置距离高度不够问题后，未向商户下达整改建议。县城管大队发现该问题后向供电公司下达通知，但没有答复。各部门衔接不够，导致在监督过程中，生产经营单位擅自违规经营。
(四)事故性质。
该事故是一起因企业主体责任落实不到位引发的较大生产经营性火灾责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)已采取了刑事强制措施的人员。
1、庞立军，和记永和豆浆负责人，未认真履行该店消防安全责任人，已采取了刑事强制措施。
2、路红保，和记永和豆浆店长，未认真履行该店消防安全责任人，已采取了刑事强制措施。
(二)建议给予党纪、政纪处分的人员。
1、王书廷，男，威县洺州镇北街村支书，党员，北街村消防安全网格负责人，在执行该村消防安全网格化管理制度过程中，消防隐患排查不深入、督促整改不到位，致使中华大街临街门市存在的消防隐患没有消除，对事故发生负直接领导责任，建议给予党内警告处分。
2、刘之建，男，威县洺州镇民政所所长，包片片长，分包威县洺州镇北街村，对北街村消防安全网格化管理指导督促不到位，致使北街村在消防管理中存在的隐患排查不深入、督促隐患整改不到位的问题未及时发现并纠正，对事故发生负主要领导责任，建议给予行政警告处分。
3、刘华英，男，威县洺州镇正科级干部，威县洺州镇主管消防工作。对洺州镇政府消防安全网格化管理督促落实不到位，基本消防网格管理中存在消防隐患排查不深入、督促整改不到位的问题未及时发现并纠正，对事故发生负主要领导责任，建议给予行政警告处分。
4、苏翰华，男，威县公安局城关派出所所长，负责全面工作。对辖区内日常消防监督检查督促整改不到位，日常消防监督检查工作落实不到位，对事故发生负主要领导责任，建议给予行政警告处分。
5、王硕，男，威县公安局城关派出所副所长兼治安二队队长，分管中华大街片区消防工作，对辖区内日常消防监督检查不到位，对消防安全隐患未能督促有效整改，对此负直接领导责任，建议给予行政记过处分。
6、王德强，男，威县公安局主管消防工作副局长。城关派出所存在日常消防监督检查工作管理不到位，对日常检查中发现的消防安全隐患未能督促有效整改等问题，对此王德强负主要领导责任，建议本单位进行通报批评。
7、于在儒，男，威县公安局主管派出所工作副局长。城关派出所存在日常消防安全执法检查中执法主体违规，执法人员素质低且未能做到双人上岗持证执法问题，对此于在儒负主要领导责任，建议本单位进行通报批评。
8、刘伟刚，男，威县城市管理和执法局执法大队大队长，主管全县城管执法检查工作，对事发地户外广告牌设置存在的安全隐患督促整改不到位。鉴于省、市两级《户外广告设置管理办法》均无户外广告牌设置距离低压导线或电话线的高度要求，且涉及商户和供电、城管等多家单位，建议其向本单位作出深刻检查。
9、张永生，男，威县城市管理和执法局执法大队中队长，在日常检查中发现供电部门更换的电表与广告牌的设置距离高度不够问题，但未向商户下达整改建议，对发现的安全隐患督促整改不到位。鉴于省、市两级《户外广告设置管理办法》均无户外广告牌设置距离低压导线或电话线的高度要求，且涉及商户和供电、城管等多家单位，建议其作出深刻检查。
10、程俊方，男，邢台兴城供电服务公司威县分公司台区管理人员。履行设备管理巡查制度不严，更换智能表后的设备缺陷未及时采取防范措施，建议由邢台兴城供电服务公司威县分公司依据公司规章制度给予行政记过处分，并扣4个月绩效薪金。
11、孙忠诚，男，国网威县供电公司城郊供电所所长，管理不到位，对改造后的智能表验收不彻底，未及时督促设备巡查、用电检查等工作，未及时发现问题，对用户设备隐患治理督促不到位，建议国网威县供电公司依据规章制度给予警告处分，并处4000元经济罚款。
12、岳子阳，男，国网威县供电公司副经理，分管智能表推广项目工作，对智能表推广项目管理不到位，监督落实不严，对此负主要责任，建议国网威县供电公司责令其做出书面检查，并处2000元罚款。
(三)对事故责任单位主要负责人的行政处罚建议。
10、庞立军，和记永和豆浆负责人，作为该店消防安全责任人，未严格按照《建筑设计防火规范》等法规标准的有关规定，致使该店存在经营和住宿二合一，一、二层之间只有一个安全通道(另一个楼梯被封堵)，未组织制定消防应急预案等行为，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由安全监管部门给予2015年年收入40%的罚款，即11.5万元。
11、路红保，和记永和豆浆店长，消防安全意识差，未及时组织疏散二楼员工，未对员工进行消防安全培训和消防演练，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由安全监管部门给予2015年年收入40%的罚款，即3.2万元。
(四)对事故责任单位的行政处罚建议。
和记永和豆浆。该餐饮店存在经营和住宿“二合一”，一、二层之间只有一个安全通道(另一个楼梯被封堵)，未履行消防设计和竣工验收备案手续，没有取得公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证，未建立消防管理制度、未制定消防应急预案、员工没有经过消防安全培训和消防演练等违反消防安全管理有关规定的行为，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项规定，建议由安全监管部门给予63万元的罚款。
(五)对其他单位的处理。
1、县供电分公司、邢台兴城供电服务公司威县分公司。
威县供电分公司在2016年3月份实施智能表更换项目中，智能表更换后，但仍使用旧电表箱。旧电表箱未设置隔离开关、断路器。旧电表箱不符合2014年2月1日实施的《电能计量柜》(GB/T 16934-2013)的规定;事故台区智能表更换施工人员管理不到位，专项培训未做到100%，更换智能表后未做到逐块自检;事故台区电工未严格执行《电力设施巡视制度》，无巡视记录;日常安全培训试卷存在成绩不准确的等问题，对以上问题建议由邢台市安全监管部门依法给予行政处罚。
2、责成威县人民政府就消防安全工作方面存在的问题向邢台市人民政府作出深刻书面检查。
3、责成威县洺州镇党委政府向威县党委政府就消防安全工作方面存在的问题做出深刻书面检查。
五、事故防范措施建议
(一)要进一步加强对消防工作的领导，明确监管职责。威县政府按照《中华人民共和国消防法》等法律法规要求，加强对消防工作的领导，要切实落实消防工作责任制，督促各相关部门落实消防监管职责，将消防安全网格化管理工作落到实处。
(二)要进一步加强对消防安全的监管，履行部门职责。公安、消防等部门要切实履行消防安全监管职责，加强协调沟通，形成执法合力，督促辖区内各类生产经营单位落实消防安全主体责任，全面排查小餐饮、小商店等“九小”场所消防安全隐患，及时整改到位。
(三)要切实落实“属地管理” 消防监管责任。乡镇、街道和村(社区)等单位要严格落实市、县政府有关消防安全生产工作部署，深刻吸取“6.22”事故教训，对辖区内小饭店、小商店等公众聚集场所开展常态化消防安全隐患排查治理，严格落实消防安全网格化管理工作要求，切实落实消防安全“属地管理”监管责任。
(四)要切实落实企业消防安全主体责任。生产经营单位要强化安全意识，落实企业消防安全主体责任，建立健全以消防安全责任制为核心的各项安全规章制度，全面细致排查各类隐患，并及时消除隐患。加强对职工消防安全知识教育培训，增强职工的消防安全意识，制定应急预案，加强应急演练，提高员工的应急疏散逃生能力。
(五)供电企业严格安全主体责任。供电企业要严格落实《消防法》、《电力法》、《安全生产法》等法律法规，严格执行公司各项安全规章制度，履行企业安全主体责任，加强对本单位电力施工项目和供电设施及线路的安全管理，排查隐患，及时整改，确保安全。