山西致祥矿业有限公司“3.16”高处坠落事故的调查处理报告

一、企业名称　　山西致祥矿业有限公司

　　二、企业性质　　有限公司

　　三、隶属关系　　无

　　四、事故时间　　2015年3月16日11时30分许

　　五、事故地点　　中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司八家子矿建设项目井下480米中段天井内

　　六、事故类别　　高处坠落事故

　　七、伤亡情况和直接经济损失：　一人死亡，死者周连友，男，汉族，1976年2月28日出生，家住吉林省桦甸市夹皮沟镇夹皮沟街二委七组，身份证220282197602280512， 山西致祥矿业有限公司驻中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司八家子矿(以下简称八家子矿)项目部的掘进区区长，经过安全培训合格后上岗，直接经济损失80万元。

　　八、事故单位概况：

　　(一)建设单位概况

　　八家子矿成立于2008年3月4日,矿山类型为有限责任公司分公司(法人独资)，隶属于中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司，位于桦甸市夹皮沟镇，矿长谢晓亮。该矿采矿许可证有效期自2012年8月13日至2017年9月13日，采矿方式系地下开采，设计生产规模为年产3万吨金矿，开采深度为636米至-10米标高。

　　现为建设矿山，设计采用平硐-盲竖井开拓，采矿方法为干式充填法和削壁充填法， 2012年10月16日，经吉林省安全生产监督管理局批准安全设施设计，基建期1.5年，批准文号为〔2012〕585号，施工单位为山西致祥矿业有限公司，施工资质为矿山总承包贰级，项目负责人为王鸿斌。八家子矿任命本矿王均利为专职安全员，代表八家子矿负责建设项目施工期间的安全检查，并对施工项目的安全进行统一协调管理。2014年10月该矿申请，由原设计单位修改设计，补充设计400米中段以下的工程，2014年10月28日经吉林省安全生产监督管理局批准修改设计，批准文号〔2014〕725号，基建期1.2年，建设期至2015年12月31日。

　　(二)施工单位概况

　　山西致祥矿业有限公司，成立于2012年1月4日，系民营企业，位于山西省太原市小店区体育路锦绣苑10号楼2单元304室，注册资本金2580万元，法定代表人张光艺，经营范围金属非金属矿山采掘施工作业，安全生产许可证有效期为2012年12月24日至2015年12月23日，矿山工程总承包资质贰级。

　　2014年8月10日，王鸿斌(男，1964年3月24日出生，身份证号220225196403240516)受法定代表人张光艺的委托，成立驻八家子矿施工项目部，负责八家子矿改、扩建工程施工的全面工作，并承担相应的法律责任。王鸿斌根据施工需要，成立了项目部安全管理机构，白钢为生产经理，贺宇彤、白金海、郭长江为专职安全员，对项目施工的安全进行监督检查。该项目部现有职工33人，安全管理人员7人，均取得安全管理资格证，建设项目的关键工程盲竖井已掘进完毕，其他的附属工程正在施工。事故地点为正在施工的通风天井。项目于2015年3月4日正式开工建设。项目部技术员为王阔，负责施工的技术管理，在施工组织设计中的安全技术措施落实不到位，采用普通法掘进天井过程中，发现井筒一条龙梯子、未设置独立溜碴间的隐患未消除。

　　(三)事故现场情况

　　事故地点为八家子矿建设项目井下480米中段至440米中段的通风天井顶部，该天井设计长为1.8米，宽1.5米，高33.5米，与440米中段贯通。经现场勘查测量，该天井的底口中心至480米中段车场马头门8.0米，井筒规格为长1.6米，宽1.3米，高33米，上部与440米中段未贯通，但已在天井上部距440米中段底板2米处拉出中段水平，天井内设置人行梯子，紧靠井壁悬挂，呈一条龙状态，长30米，溜碴间与人行间未隔开，梯子每节4米，材质为4cm×4cm的角钢焊接，梯子宽0.4米，梯子凳间距0.4米，梯子倾角大于80°。

　　九、事故经过及救援情况

　　2015年3月16日7时30分，山西致祥矿业有限公司驻八家子矿项目部的掘进区区长周连友安排二班运搬人员王洪臣和凌祖伟到井下480米中段天井出渣，王洪臣为班长，负责本班的安全。

　　派完班后，王洪臣和凌祖伟入井，8时许到达480米中段天井底部作业面，王洪臣与凌祖伟首先对天井进行通风，对天井底部的废渣进行浇毛，浇完毛后进行撬毛，确认安全后，凌祖伟将锚杆插入天井底部的井壁的锚杆孔里(事先预留的)，在锚杆上铺设5cm厚的硬质木板，用做安全棚，架设好安全棚后，开始出渣。刚出第一车渣时，区长周连友到达现场检查安全，对现场的安全检查后，未发现安全隐患，就到其它地点检查。20分钟后，八家子矿的矿长谢晓亮到井下检查安全，未发现安全隐患后，到其他地点检查。

　　大约11时许，天井底部的废渣已出完，这时周连友又来到王洪臣和凌祖伟的作业地点，凌祖伟问周连友，天井上部的水平巷道内的渣是否可以出，周连友说上去看一下再说，说完就让凌祖伟将天井底部的安全棚拆除，拆完后，周连友就向天井顶部爬，凌祖伟和王洪臣在井底等候，开始时井筒内向下掉落小矿渣，过了大约10分钟，井筒内掉落一块大浮石，凌祖伟从时间上估算周连友应该到达天井顶部水平，又过了2、3分钟，凌祖伟看见周连友滚落到巷道底板上，滚出天井口底部3米开外，停在运输轨道的铁轨处，当时，周连友平躺在巷道底板上，脸朝上，前额处有一个窟窿，脸上有血，嘴角也向外流血，人已昏迷，不能说话，伤势很重。凌祖伟急忙大喊“周区长!周区长!”周连友没有应答，凌祖伟一边让王洪臣去附近找人救援，一边在巷道内找木板，准备抬人。过了一会儿，王洪臣、徐孝存和谢晓亮来到现场，谢晓亮组织现场的4人救援，王洪臣建议不能用木板抬，因为480米中段的罐笼太小，进不去，用衣服包好抬着就可以。于是 4人将周连友抬到中段井口，在等候罐笼时，谢晓亮于12时16分向井上调度室打电话，让地面备车救援，然后乘坐罐笼至地面，将周连友抬上车送桦甸市人民医院，14时到达，经医生诊断已经失去生命体征。

　　谢晓亮于12时30分向中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司的安全副经理柏广善报告，柏广善于13时25分向桦甸市安全生产监督管理局进行了报告。

　　安监局接报后及时向市政府领导汇报，市政府组成安监局、公安局、监察局、工会和夹皮沟镇人民政府等部门参加的事故调查组，对事故进行了全面细致的调查。

　　经法医鉴定：周连友为开放性颅脑损伤死亡。

　　十、事故原因

　　直接原因：

　　1.周连友违反《金属非金属矿山安全规程》6.1.4.1“掘进天井高度超过7米时，应有装备完好的梯子间和溜碴间等设施，梯子间和溜碴间用隔板隔开”的规定，爬高度33米，一条龙，梯子间和溜碴间未隔开的天井，不慎坠落死亡。

　　2.480米中段天井高度33米，梯子一条龙，未设置缓台，未将梯子间和溜碴间隔开。

　　间接原因：

　　1.周连友安全教育培训不到位，安全意识不强，辨识危险危害因素的能力差。

　　2.项目技术员王阔对掘进天井的设计不合理，安全技术措施落实不到位，对天井井筒内一条龙、未将梯子间和溜碴间隔开的隐患未消除。

　　3. 项目经理王鸿斌未认真履行安全职责，对本施工项目480米中段天井内一条龙梯子，未将置梯子间和溜碴间隔开的隐患缺少监督、检查，并及时消除。

　　4.山西致祥矿业有限公司对从业人员安全培训教育不到位，对480米中段天井规格设计不合理;安全管理人员、技术人员对采用普通法掘进天井的作业人员设置一条龙的梯子、未将梯子间和溜碴间隔开的隐患未制止，隐患排查治理不到位。

　　5.八家子矿对项目安全管理人员王均利未认真履行安全管理职责，对施工单位采用普通法掘进天井设置一条龙梯子和未将梯子间和溜碴间隔开的隐患未制止。

　　6. 八家子矿矿长谢晓亮未认真履行矿长安全职责，对项目施工的安全检查不到位，未发现施工单位采用普通法掘进天井设置一条龙梯子和未将梯子间和溜碴间隔开的隐患。

　　十一、事故性质认定及对责任者的处理意见

　　(一)事故性质

　　经调查组调查分析认定，该起事故为一起生产安全责任事故。

　　(二)相关责任者处理意见

　　1. 周连友违反《金属非金属矿山安全规程》6.1.4.1规定，爬高度33米，一条龙，梯子间和溜碴间未隔开的天井，不慎坠落死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，故不予追究其责任。

　　2. 项目技术员王阔对掘进天井的设计不合理，安全技术措施落实不到位，对天井井筒内一条龙，未将梯子间和溜碴间隔开的隐患未消除，对事故发生负有责任，建议山西致祥矿业有限公司按相关规章制度进行处罚。

　　3. 项目经理王鸿斌未认真履行安全职责，对本施工项目480米中段天井内一条龙梯子，未将置梯子间和溜碴间隔开的隐患缺少监督、检查，并及时消除，对事故负有领导责任。建议桦甸市安监局依据《安全生产法》第九十二条第一款第一项之规定，对该人处以上年年收入27443.68*30%=8233.10元的罚款。

　　4. 山西致祥矿业有限公司对从业人员安全培训教育不到位，对480米中段天井规格设计不合理;安全管理人员、技术人员对采用普通法掘进天井的作业人员设置一条龙的梯子、未将梯子间和溜碴间隔开的隐患未制止;隐患排查治理不到位，对事故的发生负有主体责任，建议桦甸市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，对该公司处以罚款人民币25万元整的处罚。

　　5. 八家子矿建设项目的专职安全管理人员王均利未认真履行安全管理职责，对施工单位采用普通法掘进天井设置一条龙梯子和未将梯子间和溜碴间隔开的隐患未制止。建议八家子矿根据本矿相关规定进行处罚。

　　6. 八家子矿矿长谢晓亮未认真履行矿长安全职责，对项目施工的安全检查不到位，未发现施工单位采用普通法掘进天井设置一条龙梯子和未将梯子间和溜碴间隔开的隐患。建议中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司依据相关规定进行处罚。

　　十二、事故防范和整改措施

　　1.八家子矿项目部及中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司所属矿山要立即召开全体职工的事故通报会，认真分析事故原因，认定事故责任，吸取事故教训，同时，八家子矿项目部要上报山西致祥矿业有限公司，对事故进行通报，避免同类事故的发生;

　　2.八家子矿项目部及中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司所属矿山要对建设项目进行治理整顿，加强对技术人员的安全管理，按行业标准和规程设计，制定切实可行的安全技术措施，督促、指导施工安全和质量;

　　3. 八家子矿项目部及中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司所属矿山的安全管理人员要切实履行安全管理职责，提高安全管理人员履职尽责的能力。尤其加强对从业人员执行安全生产规章制度、操作规程的重点监督检查，彻底消除“三违”行为;

　　4. 八家子矿项目部及中国黄金夹集团皮沟矿业有限公司所属矿山加强现场安全管理，尤其加强施工安全条件、项目负责人、项目安全管理人员、技术负责人、特种作业人员的管理，上述人员必须人证相符，具备专业技术能力和管理水平，严禁以包代管。否则，一律不允许开工。

　　5. 中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司所属矿山要开展一次采用普通法掘进天、溜井的安全专项整治，对掘进期间未设置安全平台、未设置安全可靠的支护棚、未设置行人梯子间、未将梯子间和溜碴间隔开等不符合安全规定的一律不许施工，整改合格后方可施工建设。